Dr. Murat Çağatay Deniz

OBEZİTE TEDAVİSİ

TIBBİ BESLENME TEDAVİSİ YAKLAŞIMLARI
Giriş

Obezite; genetik, çevresel, biyolojik, sosyokültürel ve davranışsal faktörlerin bir araya gelerek ortaya çıkardığı, vücuttaki yağ dokusu kitlesinin artması ile tanımlanan, gerek oluşum nedenleri, gerekse oluşturduğu komplikasyonlar ve zemin hazırladığı hastalıklar nedeniyle kronik ve tekrarlayıcı bir hastalıktır. Obezite tedavisinde amaç, obeziteye ilişkin morbidite ve mortalite risklerini azaltmak, bireye yeterli ve dengeli beslenme alışkanlığı kazandırmak ve yaşam kalitesini yükseltmektir. Obezite tedavisinde, vücut ağırlığının 6 aylık dönemde %10 azalması, obezitenin yol açtığı sağlık sorunlarının önlenmesinde önemli yarar sağlamaktadır. Oluştuktan sonra, tam olarak iyileşme enderdir; verilen kilonun hızla geri alınması sıklıkla görülmektedir. Kilo veren kişilerin ancak %5’i ulaştıkları kiloyu koruyabilmekte, büyük bir çoğunluğu ise tekrar kilo almaktadır.

Pozitif enerji dengesinin sağlanmasında, beslenmenin çok önemli rolü bulunmaktadır. Toplam enerji alımının uzun süreli olarak harcanandan daha fazla olması sonucu, obezite beklenen bir durumdur. Enerjiyi oluşturan besin öğelerinin oranı da önemlidir. Yüksek yağ içerikli besin tüketimi ile obezite arasında pozitif korelasyon vardır. Benzer şekilde, yenilen besinlerin özellikle basit karbonhidrat oranının yüksek olması, fazla alınan enerjinin vücutta yağa dönüştürülüp depolanması ile, yine kilo artışına neden olmaktadır. Hatalı beslenme davranışları, bireyleri obeziteye götüren ana nedenlerdir. Obeziteye neden olabilen hatalı yeme davranışlarının en önemlileri şunlardır:

  • Normalin üstünde besin tüketimiş.
  • Özellikle çalışan kişilerde; sağlıklı besinler yerine yenmeye hazır, enerji yoğunluğu yüksek besinleri çok tüketmesi.
  • Akşam eve geldikten sonra yemek zamanına kadar atıştırmak ve sonra tekrar yemek yemek.
  • Hızlı yemek, büyük lokmalar almak, az çiğnemek, çatalı kaşığı elinden hiç bırakmamak.
  • Öğün atlamak, öğün aralarında sürekli bir şeyler atıştırmak.
  • Yemek yerken başka aktivitelerle uğraşmak (sohbet etmek, TV seyretmek, okumak vb.).
  • Uzun süre sofrada kalmak.
  • Sıkıntılı, stresli ve öfkeli durumlarda aşırı yemek.
  • Sık sık ziyaret ve davetlere katılmak ve ikramları reddedememek.
  • Akşam yemeğinden sonra yatıncaya kadar sürekli yemek.
  • Gece uykudan uyanıp yemek yemek.
  • Su içmemek veya az içmek, yerine yüksek enerjili içecekleri tercih etmek.

Tıbbi beslenme tedavisi

Obezitede, beslenme tedavisi ve fiziksel aktivitenin arttırılması ile birlikte davranış değişikliği tedavisi kesinlikle gereklidir. Beslenme tedavisi ve egzersizin davranış değişikliği tedavisi ile birlikte kullanıldığı “kombine tedaviler” hem ağırlık kaybını sağlamada hem de kaybedilen ağırlığın korunmasında büyük başarı sağlar. Obezitede tıbbi beslenme tedavisinin amacı:

1. Bireyin yaşına, cinsiyetine, fiziksel aktivite durumuna, yaşam şekline ve fizyolojik durumuna uygun besin ögesi gereksinimlerini yeterli ve dengeli bir şekilde sağlamak,
2. Yanlış beslenme alışkanlıkları yerine doğru ve kalıcı beslenme alışkanlıkları kazandırmak,
3. Vücut ağırlığını hedeflenen düzeye indirmek; bu düzey, kişinin olması gereken ideal ağırlığı veya ideal ağırlığın üzerinde bir ağırlık olabilir,
4. Vücut ağırlığı hedeflenen düzeye geldiğinde tekrar kilo almayı engellemek ve sürekli istenen düzeyde tutmak,
5. Çocuklarda normal büyüme ve gelişmeyi sürdürmektir.

Kilo kaybının korunması için, yeme alışkanlığındaki değişikliğin kalıcı olması gerekir. Yapılması planlanan değişikliklerin ilk basamağı, obez bireyin mevcut durumunu anlamak ve ortak bir bilinç ortamı oluşturmaktır. Beslenme programı kişiye özel olmalıdır. Yeni beslenme alışkanlıkları ile ilgili eğitime başlamak için, kişinin var olan beslenme alışkanlıklarının ve besin tüketim durumunun değerlendirilmesi gereklidir. Değişiklikler hakkındaki kararlar, birey ile birlikte alınabilir. Yapılacak herhangi bir değişiklik (mümkün olduğunca), lezzet ve uygulanabilirlik açısından birey tarafından kabul edilebilir olmalıdır; aksi takdirde, birey önerilen beslenme programına uyum sağlayamayacaktır. Bireyin maliyet ve zaman sınırlamalarını da içeren yaşam şeklinin anlaşılması ve yeri geldiğinde kültürel konuların da göz önünde tutulması önemlidir. Beslenme programı, beslenme alışkanlıklarını uzun dönemde değiştirecek şekilde sunulmalı, kısa dönemli (şok) programlar uygulanmamalıdır.

Sağlıklı kilo kaybı için tıbbı beslenme tedavisi ilkeleri

Enerji: Zayıflama için önerilen beslenme programlarında günlük enerji miktarının belirlenmesinde ilke, kişiye harcadığından daha az enerji vermektir. Bireye, bazal metabolizmasının altında enerji verilmemelidir. Alınan enerjinin azlığı oranında, bazal metabolizma hızıda azalır. Bireyin günlük enerji alımı, haftada 0,5-1 kg ağırlık kaybını sağlayacak şekilde azaltılmalıdır. Bu düzey, çoğunlukla bireyin günlük alması gereken enerjisinden 500-1000 kcal’lik azaltma ile sağlanabilir. Ağırlık kaybını sağlarken, mümkün olduğunca yüksek enerji (en az bazal metabolizma hızı düzeyinde) içeren beslenme programları ile, bireyler uzun sürede zayıflatılmalıdır.

Protein: Günlük olarak belirlenen enerjinin %12-15’i proteinlerden gelmeli ve daha çok, kaliteli protein kaynaklarından yararlanılmalıdır. Toplam proteinin %30-40 kadarı, B12 vitamini gereksinmesini karşılamak için, hayvansal kaynaklardan karşılanmalıdır. Proteinlerin yeterli miktarda alınması; tokluk hissi sağlamaları, yağsız vücut kitlesinin korunması ve doku yapımındaki olumlu etkileri nedeniyle önemlidir.

Yağ: Sağlıklı beslenme önerileri çerçevesinde, günlük enerji miktarının %25-30’unun yağlardan gelmesi önerilmektedir. Bu miktarın korunması; bireyde tokluk hissinin sağlanması, lezzet alma, zayıflama için önerilen beslenme programını kabullenme ve uzun süre uygulayabilme açısından önemlidir. Ayrıca, yağda eriyen vitaminlerin (A, D, E ve K vitaminleri) vücutta kullanımı açısından, diyetin yağ içeriği çok azaltılmamalı, enerjinin yağdan gelen oranı %20’nin altına düşürülmemelidir. Yağ miktarının yanı sıra, kullanılacak yağ türü de önemlidir. Enerjinin doymuş yağ asidinden gelen oranı %10’un altında olmalı, çoklu doymamış yağ asidi %7-8, tekli doymamış yağ asidi %10-15 olacak şekilde belirlenmelidir. Günlük alınan kolesterol miktarı 300 mg’ın altında olmalıdır.

Karbonhidrat: Günlük enerjinin %55-60’ı karbonhidratlardan sağlanmalıdır. Şeker gibi basit karbonhidratların tüketimi azaltılmalı (günlük enerjinin ≤10)’u; bunun yerine kuru baklagiller (nohut, mercimek, kuru fasulye vb.), tam tahıl ürünleri, bulgur vb. kompleks karbonhidrat içeren besinlerin tüketimi arttırılmalıdır. Yağlara kıyasla karbonhidratların, enerji yoğunluğunun düşük, açlığı bastırma yönündeki etkisinin yüksek, depo kapasitesinin düşük, solunum oranının yüksek ve lipojenik etkisinin düşük olduğu görülmektedir. Karbonhidratların, özellikle de posa içeriği yüksek olan oligosakkaridler ve polisakkaridlerin, tokluk hissi oluşturarak enerji alınımını kontrol ettiği ve obezitenin gelişmesindeki riski azaltabildiği bildirilmiştir. Çocuk ve adolesan bireylerin sıklıkla tükettikleri içecekler, hamur işi ve tatlıların içerisinde yer alan fruktozun artan obezite insidensi ile ilişkili olduğu bildirilmiştir. Buna neden olarak, fruktozun, vücutta metabolize olurken glukozdan farklı bir yol izlediği ve böylece insülin düzeyini arttırmadığı, leptin düzeyini düşürdüğü ve ghrelin salınımını baskılamadığı bildirilmiştir. Leptin, genel olarak açlık durumunda azalırken, besin alımıyla artmakta ve iştahı azaltmaktadır. Ghrelinin ise açlıkla arttığı ve iştahı arttırdığı bilinmektedir. Glukoz veya diğer karbonhidratları (fruktoz hariç) içeren bir öğün tüketildikten sonra,, ghrelin seviyesindeki artış baskılanmakta ve öğün tüketimi sonunda düşmektedir. Leptin, ghrelin ve insülinin besin alımının düzenlenmesinde anahtar rol üstlenmesi nedeniyle, glukozun tersine işleyen bu mekanizma, fruktozun obezite ile ilişkisinde öncü rol üstlendiğini gündeme getirmiştir.

Vitamin ve mineraller: Zayıflama diyetlerinde, düşük enerji içeriğine paralel olarak vitamin ve mineral (B grubu vitaminler, demir, kalsiyum vb.) yetersizlikleri görülebilir. Enerjisi çok düşük olmayan, besin ögeleri açısından dengeli diyetlerde, vitamin ve mineral yetersizliği söz konusu değildir. Kadın bireyler için 1200 kcal’den, erkek bireyler için 1500 kcal’den düşük diyetlerde, günlük ek multivitamin kullanımına gereksinim duyulabilir.

Posa (lif ): Diyet posasının arttırılmasının, birçok kronik hastalıkta olduğu gibi, obezitenin önlenmesinde ve kilo alımını engellenmesinde etkin olduğu görüşü yaygındır. Posa; çiğneme süresinin uzun olması nedeniyle yemek yeme zamanını uzatması, hacmine karşılık düşük enerji içermesi nedeniyle enerji alımını azaltması, mide boşalma hızını yavaşlatarak tokluk hissini sağlaması, safra asidi ve yağ asidi emilimini azaltması, barsak hareketlerini ve dışkı hacmini arttırarak konstipasyonu önlemesi ve insülin düzeyini fazla yükseltmemesi gibi birçok nedenle, beslenme programının uygulanmasında önemli bir öğedir. Yetişkinler için günlük alınması gereken posa miktarı 25-35 gramdır. Sebzeler, meyveler, kuru baklagiller, tam tahıl ürünleri, kepekli un ve kepekli ürünler, önerilen doğal posa kaynaklarıdır.

Glisemik indeks: Elli gram karbonhidrat içeren referans besine (glukoz veya beyaz ekmek) kıyasla, seçilen besinin 50 gram karbonhidrat içeren miktarının kan şekerini yükseltme oranı “glisemik indeks” olarak tanımlanır. Glisemik indeks değeri 55’in altında olan besinler (çavdar ekmeği gibi tam tahıl ekmekleri, kuru baklagiller, sebzeler, süt, yoğurt ve birçok meyve -elma, armut, şeftali vb.) düşük, 56-69 arasında olan besinler (muz, kiraz, dondurma, spagetti) orta ve 70’in üzerinde olan besinler (beyaz ekmek gibi birçok rafine tahıl ürünleri, patates, pirinç) de yüksek glisemik indekse sahip besinler olarak tanımlanmaktadır. Glisemik indeks, ağırlık kaybını etkileyen önemli bir unsurdur. Düşük glisemik indekse sahip besinler, vücut ağırlığının kontrolünde, doygunluğu uyararak ve karbonhidrat oksidasyonu yerine yağ oksidasyonunu destekleyerek olumlu etki gösterebilir. Düşük glisemik indeks ve yüksek karbonhidratlı besinler, insülin duyarlılığını sağlar ve kilo kaybını arttırır. Düşük glisemik indeksli besinler, yüksek glisemik indeksli besinlerden daha fazla doygunluk sağlar ve öğün sonunda da daha az enerji alımına neden olur. Yüksek glisemik indeksli besinler, hızlı karbonhidrat emilimine neden olurken, insülin ve glukagon salınım dengesinin bozulmasına, doygunluk hissinin azalmasına ve uzun vadede aşırı besin alımına neden olur. Ancak, bir besinin veya öğünün düşük glisemik indeksli olması, o besinin veya öğünün istenildiği miktarda bolca yenilebilir olması anlamına gelmez.

Alkol: Zayıflama diyetlerinde önerilmemektedir. Eğer alkol alınıyorsa, kalori değerinin hesaplanıp günlük enerji ihtiyacından çıkarılması gerekir. Yaklaşık 30 gram (200 kcal) alkol içeren içeceklere örnek olarak, 60 mL rakı, 270 mL şarap, 750 mL bira, 75 mL viski, 80 mL votka veya 90 mL cin sayılabilir.

Sıvı: Yemek öncesi ve sonrası alındığında, mide dolgunluğunu arttırması ve metabolik artıkların atılımındaki görevleri nedeniyle, günlük 2-3 litre kadar sıvı tüketilmelidir. Özellikle bu sıvının 1-1,5 litresi (8–10- su bardağı) sudan karşılanmalıdır. Su içilmesi, kabızlığın önlenmesinde ol- dukça önemlidir. Kabızlık, bireyin kilo vermesini olumsuz yönde etkilemektedir. Sıvı tüketimi amacıyla şeker ilave edilmiş hazır meyve suları ve gazlı içeceklerden vb. kaçınılmalıdır.

Tuz: Kalp yetersizliği veya başka nedenlerle ödemi ve hipertansiyonu bulunan obez bireylere uygulanan beslenme programında tuz kısıtlaması yapılmalıdır. Bu sorunlar mevcut değil ise, tuz kısıtlamasına gerek yoktur. Yine de, tuz alımı günde 5 gramı aşmamalıdır.

Öğün düzeni: Beslenme programı günlük 4-6 öğün olarak düzenlenmelidir. Öğünler arasındaki sürenin 3-4 saat olması gerekmektedir. Sık aralıklarla beslenme, gereğinden fazla yemeyi önler, acıkmayı geciktirir ve bir sonraki öğünde besin alımını azaltır. Öğün atlama ile vücut yağ kütlesi, leptin konsantrasyonu ve solunum kapasitesinde artış olduğu saptanmıştır.

Zayıflamaya yönelik bilimsel olmayan popüler diyetler

Günümüzde obezitenin artışı ile birlikte, gazete ve dergilerde, televizyonlarda veya internet sitelerinde yer alan popüler diyetler, bireyler tarafından bilinçsizce uygulanmaktadır. Bu programlar, bireylerin sağlığını olumsuz yönde etkilemektedir. Bu nedenle, en uygun beslenme programının diyetisyen veya beslenme ve diyet uzmanları tarafından düzenlenip uygulanması gerekmektedir. Hatalı zayıflama programlarının temelinde düşük enerji tüketimi yatmaktadır. Bu programların özellikleri aşağıda belirtilmiştir:

1. Bireye özgü olmayan beslenme programları (özellikle gazete, dergi vb. yayınlarda görülen, bireylerin özelliklerini dikkate almayan beslenme programları),
2. Kısa sürede hızlı kilo vermeyi sağlayan “sihirli şok” diyetler,
3. Bireyin gereksinimine göre düzenlenmemiş, kontrol altında yapılmayan çok düşük kalorili diyetler,
4. Yeterli ve dengeli beslenme alışkanlığı kazandırmayıp özel ürünleri öneren diyetler,
5. Tek tip besine dayalı diyetler,
6. Karbonhidratları ve proteinleri ayırma diyetleri,
7. Zayıflattığı öne sürülen ve pek çok yan etkisi bulunan ilaçlarla birlikte önerilen diyetler,
8. Gerçek kilo kaybı yerine sadece vücuttan su kaybına neden olan diüretik ilaçlar, saunalar, otlar ve çaylarla sağlanan ağırlık kaybı.

Ağırlık kaybını sağlamada, bilimsel olmayan, özellikle düşük yağlı, düşük karbonhidratlı ve çok düşük enerjili popüler diyetlerin neden olduğu vücut ağırlık kaybının sağlık üzerindeki olumsuz etkileri Şekil 5.1.1’de gösterilmiştir. Hatalı zayıflama programlarına birçok örnek verilebilir. Bunlara en önemli örnek ketojenik diyetlerdir.

Hatalı zayıflama diyetleri ile sağlanan kilo kaybının sağlığa olumsuz etkileri.

Ketojenik diyetler: Karbonhidrat içeriğinin gereğinden az olması nedeniyle, uygulandıktan bir müddet sonra kanda keton cisimciklerinin artışına neden olan diyetlerdir. Diyetteki karbonhidratın, organizmaya enerji vermek yanındaki en önemli görevleri; ketojenezi önlemek, proteine olan gereksinimi azaltmak ve doku proteinlerini korumaktır. Günlük en az 50 gram karbonhidrat alınması ketozu önlemektedir. Ancak, kişisel ayrıcalıklar düşünüldüğünde, ketozu önlemek için günde 100-125 gram karbonhidrat alınması gerekmektedir.

Besin ögeleri yönünden dengesiz olmaları ve önemli sağlık sorunları oluşturmaları nedeniyle, ketojenik diyetler obezite tedavisinde önerilmemektedir. Hızlı kilo verdirmeleri nedeniyle, daha çok vücut suyunda azalmaya neden olmakta, gerçek ağırlık kaybı sağlanmamaktadır. Ayrıca, diyet posası başta olmak üzere, tiamin, folat, potasyum, kalsiyum, magnezyum, demir, A vitamini, E vitamini ve B6 vitamini yetersizliklerine yol açmaktadır. Bunun yanı sıra, diyetin doymuş yağ, kolesterol ve hayvansal kaynaklı protein içeriği artmaktadır. Ketojenik diyetlerin ortaya çıkarabileceği başlıca sağlık sorunları; sıvıelektrolit dengesinde bozukluklar (kalsiyum ve sodyum atılımı artar), hiperürisemi, hiperlipidemi, aritmiler, kalsiyum atılımının artması nedeniyle osteoporoz riski, böbrek ve karaciğer fonksiyonlarında bozukluklar ve insülin metabolizmasında olumsuz etkiler olarak sayılabilir. Aşırı miktarda sodyum ve su kaybı sonucu, hipotansiyon, kabızlık ve nefrolitiyazis görülebilmektedir.

Atkin ve Stilman Diyeti; protein ve yağ içeriği yüksek, karbonhidrat içeriği düşük olan ketojenik diyetlere örnektir. Yüksek proteinli diyetlerde, beslenmenin büyük bir kısmının hayvansal kaynaklardan sağlanmasından dolayı, toplam yağ, doymuş yağ ve kolesterol alımları yüksek miktardadır. Bu durum, karaciğer ve böbrek fonksiyonlarında bozukluğa neden olabilir. Besin öğeleri yönünden son derece dengesizdir. Normal besin gereksinimlerini karşılayamamaktadır.

Çok düşük kalorili diyetler (ÇDKD): Bu diyetler hızlı kilo kaybına neden olur. Zayıflama programının ilk 4-6 haftasında haftada ortalama 2 kg ağırlık kaybedilebilir. İlk haftalarda görülen bu kilo kaybının nedeni; insülin düzeyinin düşmesi ve sodyum klorür kaybının yol açtığı diürezdir.

Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği Obezite, Dislipidemi, Hipertansiyon Çalışma Grubu olarak, bu tür diyetlerin obezite tedavisinde kullanılmaması gerektiğini düşünüyoruz. Ancak, meslektaşlarımızın günlük pratikte bir şekilde ÇDKD uygulayan hastalarla karşılaşabileceğini göz önüne alarak, bu diyetlerle ilgili sağlık sorunlarına değinmekte yarar görüyoruz.

Çok düşük kalorili diyetlerin kullanımında dikkat edilmesi gereken noktalar aşağıda belirtilmiştir:

  • Aşırı obez olan bireylere (BKİ 40 kg/m2) doktor, diyetisyen, psikolog ve fizyoterapistten oluşan bir ekip kontrolünde, en uzun dört hafta süreyle uygulanabilir.
  • Tekrarı gerekiyorsa en az iki ay süreyle ara verilmesi önerilir.
  • Uygulama öncesi tıbbi analizlerinin yapılmış olması ve uygulama sırasında da sürekli tıbbi gözetim altında olmaları gerekir.
  • En az 15 günde bir elektrolit düzeyleri izlenmelidir.
  • Çok hızlı kilo kaybı olduğunda enerji alımı arttırılmalıdır.
  • Gebe, emzikli, çocuk, adolesan, yaşlı ve sürekli ilaç kullanan bireyler tarafından uygulanmaması gerekir.

Bu programları uygulayan bireylerde, hızlı ağırlık kaybı nedeniyle; yağsız vücut kitlesinin daha çok kaybına, bazal metabolizma hızının azalmasına, kaybedilen ağırlığın korunamamasına, iyonize kalsiyum, sodyum, potasyum, magnezyum ve çinko düzeylerinin düşmesine, laktat, serbest yağ asitleri ve keton cisimlerinin artmasına neden olduğu ve bazen ani ölümle sonuçlanabileceği bilinmelidir.

Çok düşük kalorili diyetlerin başlıca yan etkileri; baş ağrısı, konsantrasyon bozukluğu, sinirlilik, yorgunluk, bulantı, kusma, diyare, konstipasyon, safra ve böbrek taşları, kardiyak aritmi, hipotansiyon, menstrüasyon düzensizliği, cilt kuruluğu, saçlarda dökülme ve incelme, uyuşukluk, soğuğa karşı tahammülsüzlük, proteinüri, mineral ve elektrolit dengesinde bozukluk ve bazal metabolizma hızında azalmadır.

Besin etiket bilgileri

Obezite prevalansının artmasına bağlı olarak, sağlıklı besinlerin seçimi ve besinlerin etiketlenmesi önem kazanmaktadır. Süpermarketlerdeki hemen hemen tüm besinlerin üzerinde besinle ilgili bilgiler bulunmaktadır. Besin etiket bilgisinin kolay görünür, anlaşılır, güvenilir ve karşılaştırma yapılabilecek şekilde sunulması önemlidir. Günümüz, besin etiketleri üzerinde, genel beslenme tarzına göre seçim yapılabilmesi amacıyla beslenme bilgileri dört aşamada verilmektedir:

1. Besin etiket bilgisi: Besinin bir porsiyonunun veya 100 gramının verdiği enerji değeri ile, karbonhidrat, yağ, protein, kolesterol, posa, vitamin ve mineral gibi besin ögelerinin içeriği hakkında bilgi verir. Bu bilgi, tüm besin etiketlerinde bulunmalıdır.

2. İçindekiler listesi: Besinin veya tarifenin bileşiminde bulunan maddeleri çoktan aza doğru listeler.

3. Beslenme açıklaması: “Az yağlı veya yüksek posalı” gibi bilgiler, amacına uygun besinleri kolayca bulmamıza yardımcı olur.

4. Sağlık iddiaları: Potansiyel sağlık yararı olan besin veya besin ögelerini tarif eder. Örneğin; osteoporoz riskini azaltmak için, kalsiyum tüketimi yarar sağlar gibi.

Besin etiket bilgisi üzerinde yer alan “1 porsiyon miktarı” veya “100 gramı” ibareleri, sağlıklı beslenme amacı ile o besinden yenilmesi gereken miktarları önermez. Bazı besinlerin ambalaj veya etiketi üzerinde “şekersiz”, “şekeri azaltılmış”, “şeker katkısız” veya “şeker ilave edilmemiştir” ibareleri bulunmaktadır. Bu ibarelerin bulunması, o besinin sağlıklı beslenmek için tüketilmesi uygun bir besin olduğu anlamına gelmez. Besinin içindeki yağ miktarı, yağın cinsi, tuz miktarı gibi bilgiler de önemlidir. Bazı şeker katkısız veya şekeri azaltılmış besinler, fazla miktarda doymuş yağ içerebilmektedir.

“Light” tanımlaması, geleneksel türlerinden 1/3 oranında daha az kalorili veya %50 daha az yağlı besinler anlamına gelir. “Az kalorili” veya “az yağlı” bir besin %50 az sodyum içeriyorsa, bu da light olarak nitelendirilir. Çoğu birey «light» ibaresini, şekersiz besin, sağlıklı besin olarak algılamaktadır. Bunun doğru olmadığını ifade eden bilgiler, ambalaj üzerinde kolaylıkla görülecek şekilde yer almalıdır.

Besin sanayiinde hacim ve kıvam arttırıcı olarak veya şeker yerine kullanılan laktitol, mannitol, ksilitol, izomalt, hidrojenize nişasta hidrolizatı gibi şeker alkollerinin enerji değeri vardır. Besinin içerdiği şeker alkollerinin miktarı önemlidir. Bir gram şeker alkolü, ortalama olarak 2 kcal. değerinde enerji verir. Şeker alkolleri, çeşitli sakız, bisküvi, şekerleme ve pudinglerin üretiminde yaygın olarak kullanılmaktadır.

Piyasada hazır olarak satılan diyet ürünlerinin, ya yağ oranları azaltılmıştır ya da bu besinlere şeker yerine çeşitli tatlandırıcılar eklenmiştir. Her iki durumda da, bu besinlerin enerji değerleri vardır. Diyet ürünleri, hiçbir kısıtlama olmadan yenilebilecek yiyecekler olarak düşünülmemelidir. Zayıflama için hazırlanan beslenme programında şeker ve şekerli yiyeceklerin yer almaması nedeniyle, bu yöndeki ihtiyaç ve istekleri karşılamak üzere piyasada bulunan diyet ürünleri, beslenme uzmanına danışılmadan kullanılmamalıdır. Enerji kısıtlaması yapıldığında, bu besinlerin enerji değerleri de mutlaka hesaba katılmalıdır. Bu ürünler, beslenme programına ek olarak değil, diğer besinlerin yerine tüketilmelidir.

Obez bireylere yönelik beslenme önerileri

Zayıflamaya yönelik beslenme programı uygulayan obez bireylere, olumlu yeme davranışı alışkanlığı kazandırmak için, alternatif yöntemler geliştirilmiştir. Her birey için farklılıklar gösterebilecek öneriler aşağıda sıralanmıştır:

Alışverişe yönelik öneriler

  • Besin alışverişini tok karnına yapmak, yenmemesi ya da az yenmesi gereken besinleri satın almamak.
  • Alışverişe bir listeyle çıkmak ve gereksinme dışı besinleri almamak.
  • Yanına yapılan listeye yetecek kadar para almak, mümkünse kredi kartı kullanmamak.
  • Yenmeye hazır besinleri satın almamak.
  • Satın alırken, aynı gruptaki besinlerin enerjisi düşük olanını seçmek (örn; yağlı peynir yerine yağsız peynir almak gibi).
  • Özellikle unlu ve tatlı yiyecekler açısından, düşük enerjili besin (light besin) tuzağına düşmemek.

Planlı olmaya yönelik öneriler

  • Besin tüketimini sınırlamak için ne yiyeceğini önceden planlamak.
  • Boş zamanlarda yiyecek atıştırmak yerine egzersiz yapmak. Ev veya iş yerinde egzersiz için belirli bir alan ayırmak.
  • Sabah kalkınca, her öğün öncesi, sırası ve sonrasında birer bardak su içmek.
  • Önerilen yiyecekleri, planlanan zamanlarda yemek (5-6 öğün şeklinde); öğün atlamamak.
  • İkramları kabul etmemek; bunu kabalık olarak nitelendirmemek. Çevredeki insanlara, yemek için ısrar etmeleri yerine, yememek için teşvik etmelerinin daha iyi olacağını anlatmak.
  • Düzenli dışkılama alışkanlığı edinmek (her gün, sabah kalkınca vb.)
  • Her hafta, sabah aç karnına, aynı kıyafetlerle tartılmak ve ağırlığı kaydetmek.

Yemekle ilgili öneriler

  • Göz önünde yiyecek bulundurmamak.
  • Mutfakta fazla zaman harcamamak, en kısa sürede işi bitirip uzaklaşmak.
  • Yüksek enerjili ve yenilmemesi gereken besinleri evde bulundurmamak.
  • Yemekte küçük, salatada büyük tabak kullanmak.
  • Serviste küçük boy kepçe kullanmak.
  • Yemek biter bitmez sofradan kalkmak.
  • Servis yaptıktan sonra servis kabını sofradan kaldırmak.
  • Lokmalar arasında çatal ve kaşığı elinden bırakmak.
  • Mümkün olduğunca iyi çiğneyerek yavaş yemek.
  • Akşam yemekten sonra bir şey yememek.
  • Yemek yerken başka aktiviteler (TV seyretmek, gazete-dergi okumak vb.) yapmamak.
  • Akşam öğününü olanaklar elverdiği sürece 18:00-20:00 saatleri arasında yemek; sonrasında yüksek enerjili besinlerden uzak durmak (şekersiz çay, ıhlamur vb. içilebilir).
  • Alkol, zengin soslar ve süslemelerden kaçınmak.

Özel günlere yönelik öneriler

  • Kalorisiz veya düşük kalorili içecekleri tercih etmek.
  • Her koşulda beslenme programına uygun besinleri seçmeye özen göstermek.
  • Davetlere çok aç iken gitmemek.
  • Davete katılmadan bir saat önce, düşük enerjili salata, meyve gibi besinler atıştırarak iştahı baskılamak.
  • İkramları reddetmeye hazırlanmak; aksilikler karşısında cesaretini kırmamak. Eğer fazla yenilirse, sonraki öğünü sadece salata ve biraz peynirle geçiştirmek.

Aktiviteye yönelik öneriler

  • Egzersiz için zaman belirlemek ve uygulamak.
  • Daha az taşıt kullanmak.
  • Hızlı tempoda yürümek.
  • Asansöre binmemek.
  • Spor ayakkabılarını sürekli hazır bulundurmak.
  • Aktif ve hareketli kişilerle birlikte olmaya özen göstermek.

Zayıflama için uygulanabilecek beslenme programı örnekleri

Beslenme programını düzenlerken, birbiri yerine yenebilecek besinlerin neler olduğunun bilinmesi büyük kolaylık sağlar. Değişik gruplardaki, protein, karbonhidrat, yağ ve enerji değerleri birbirine çok yakın olan besinler bir araya getirilerek “değişim listeleri” hazırlanabilir. Her grup içindeki besinler hemen hemen aynı miktar enerji, protein, karbonhidrat ve yağ sağladıklarından, birbirinin yerine tüketilebilir. Her gruba ait değişim listesindeki besinlerin ancak belirtilen miktarları birbirinin yerini alır. Kılavuzun ekinde, zayıflama için uygulanabilecek beslenme programları örnekleri ve değişim listesi verilmiştir.

Kaynaklar

1. Türkiye Obezite (Şişmanlık) İle Mücadele ve Kontrol Programı (2010-2014), Sağlık Bakanlığı Yayın No: 773, Kuban Matbaacılık Yayıncılık, Ankara, 2010.
2. Türkiye’ye Özgü Beslenme Rehberi, T.C. Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, Ankara, 2007.
3. Çoşkun A, Kesici C, Çelikcan E, Bilici S (Eds): Hastalıklarda Beslenme ve Obezite Bilgi Serisi, Sağlık Bakanlığı Yayın No: 733, Klasmat Matbaacılık, Ankara, 2008.
4. Tsigos C, Hainer V, Basdevant A, et al. Management of obesity in adults: European Clinical Pratice Guidelines, Obesity Facts 2008;1:106–16.
5. Lau DCW, Douketis JD, Morrison KM, Hramiak IM, Sharma AM. 2006 Canadian Clinical Practice Guidelines on the Management and pPevention of Obesity in Adults and Children. CMAJ 2007;176(Suppl. 8):S1-S13.
6. Lyznicki JM, Young DC, Riggs JA, Davis RM. Obesity: assessment and management in primary care.. Am Fam Physician 2001;63:2185-96.
7. Makrins A, Foster GD. Dietary approaches to the treatment of obesity. Psychiatry Clin North Am 2011;34:813–27.
8. Dalton S (Ed). Owerweight and Weight Management. fte Health Proffessional’s Guide to Understanding and Practice, Aspen Publishers, USA, 1997.
9. Arslan P, Bozkurt N, Karaağaoğlu N, Mercanlıgil S, Açık Erge S. Yeterli-Dengeli Beslenme ve Sağlıklı Zayıflama Rehberi, Birinci Basım, Özgür Yayınevi, İstanbul 2001.
10. Akbulut G, Rakıcıoğlu N. Şişmanlığın beslenme tedavisinde güncel yaklaşımlar. Genel Tıp Derg 2010;20:35–40.
11. Baysal A, Aksoy M, Besler HT, et al (Eds). Diyet El Kitabı, Yenilenmiş 5. Baskı, Hatipoğlu Yayınevi, Ankara 2008.
12. Baysal A (Ed). Beslenme, 10. Baskı, Hatipoğlu Yayınevi, Ankara, 2004.
13. Arslan P (Ed): Şişmanlık Çeşitli Hastalıklarla Etkileşim ve Diyet Tedavisinde Bilimsel Uygulamalar, Türkiye Diyetisyenler Derneği Yayını:4, Volkan Matbaacılık, Ankara 1993.
14. Webb VL, Wadden TA, Tsai AG. Weight-Loss Programs: Commercial and Popular Diets. Encyclopedia of Body Image and Human Appearance, Volume 2, p.798-808, Academic Press, UK, 2012.
15. Soenen S, Bonomi AG, Lemmens SGT, et al. Relatively high-protein or ‘low-carb’ energy-restricted diets for body weight loss and body weight maintenance?. Physiology&Behavior 2012;107:374–80.
16. Baysal A, Baş M (Eds): Yetişkinlerde Ağırlık Yönetimi, Birinci Basım,Ekspress Baskı A.Ş., İstanbul 2008.
17. Mercanlıgil S. Kaybedilen Ağırlığın Korunması. Turk J Endoc Metab 2003;Suppl 2: 39 – 43.
18. Özer E: Kan Şekeri Kontrolü İçin Karbonhidrat Sayımı, Gri Tasarım,İstanbul 2003.

OBEZİTE TEDAVİSİNDE EGZERSİZ

Fiziksel etkinliğin arttırılması, hem obezite tedavisinde hem de verilen kilonun muhafazasında çok önemlidir. Tek başına fiziksel aktivite artışının kilo vermeye katkısı, kalori kısıtlamasına göre daha fazla değildir. Ancak, fiziksel etkinliği arttırmanın kilo verme dışında da pek çok ilave yararı vardır. Viseral yağın azalması ve kas kitlesinin artması, insülin direncinin azalması, kan basıncının ve lipid profilinin düzelmesi, bunlar arasında sayılabilir. Düzenli egzersiz yapanlarda, koroner arter hastalığı ve ölüm oranlarının çok daha az olduğu gösterilmiştir. Fizik aktivite, kişinin özgüveninin artması ve yeniden kilo almasının önlenmesi açısından da çok önemlidir.

Obez hastaların fiziksel etkinliklerini arttırırken amaç, yaşam biçimlerini kalıcı olarak değiştirebilmek, daha az sedanter ve daha çok aktif bir yaşam sağlayabilmek olmalıdır. Genel olarak, her yaştaki hasta için, günde ortalama 30-45 dakika süren ve mümkünse haftanın her günü yapılan orta düzeyde bir fiziksel etkinlik önerilmelidir. Orta düzeyde fiziksel etkinliğe örnek olarak, saatte 5-6 km hızla yapılan yürüyüş sayılabilir. Böyle bir egzersiz, yaklaşık olarak 150 kcal harcamasına neden olur. Her gün yapılması, haftada 1000 kcal harcanmasını sağlar. Tablo 5.2.1’de orta düzeyde fiziksel etkinlikler için örnekler verilmiştir.

Fiziksel etkinliklerin arttırılmasına yönelik öneriler, mutlaka bireyselleştirilmeli ve sürdürülebilirliği denetlenmelidir. Çünkü, fiziksel etkinlikler, hastaların alışkanlıkları, sosyokültürel özellikleri, ekonomik koşulları doğrultusunda büyük farklılıklar gösterebilir.

Yürümek, fiziksel etkinlikler içinde en kolay ve herkes tarafından en rahat uygulanan yöntemdir. Bunun yerine; bisiklete binmek, yüzmek, merdiven çıkmak gibi etkinlikler de önerilebilir. Sadece bahçe işleri ile uğraşmak bile, önemli ölçüde enerji harcatır. Asıl olan, kişinin düzenli olarak ve severek yaptığı bir etkinliği bulmaktır.

Daha önce sedanter olan bir erişkini fiziksel aktivite programına başlatmadan önce, mutlaka kardiyovasküler açıdan değerlendirmek gerekir. Hastanın yaşı, eşlik eden kronik hastalıkları, semptomları gözden geçirilmeli, EKG’si ve gerekli görülen diğer tetkikleri değerlendirilmelidir. Fiziksel etkinlik programına uyumunu sağlayabilmek için, başlangıçta daha yavaş ve kısa süreli programlar uygulanmalı ve bu programlar günler içinde yoğunlaştırılmalıdır. Başlangıçta çok yoğun ve şiddetli yapılan etkinlikler, kas gerilmelerine, eklem ağrılarına ve uzun süreli sakatlıklara yol açabilir. Bu nedenle, bir egzersiz seansında öncelikle 5-10 dakika süreyle hafif yürüyüş yapılarak kasların ısınması sağlanmalı ve daha sonra germe hareketleriyle kaslar rahatlatılmalıdır. Kişi, bu başlangıç ısınma dönemi sonrasında, hızlı yürüme, yüzme, koşma gibi bir egzersiz programını uygular. Bu egzersiz sonrasında, boyun, omuz, bel, kalça ve bacaklarda da mutlaka germe hareketleri yapılır. Her egzersiz programının bitiminde de bir soğuma dönemi bulunmalıdır. Soğuma evresi, biriken asit yükünü atmak, baş dönmesi, kramp gibi yakınmaları önlemek için gereklidir. Bu evrede de, 5 dakika süreyle hafif germeler ve aerobik egzersizler yapılır. Ayrıca, haftada en az bir iki defa da ağırlık kaldırma egzersizlerinin yapılmasında fayda vardır. Ağırlık egzersizleri, kas kitlesinin korunması veya arttırılması için önem taşır. Ağırlık egzersizlerini her gün yapmamalı, iki egzersiz dönemi arasında en az 48 saat kasların dinlenmesi sağlanmalıdır.

Fiziksel etkinlik artışının temel kuralı, alışkanlık oluşturmaktır. Çoğu defa, hastalar bu tür etkinlikler için zamanlarının olmadığını söyleyeceklerdir. Bu nedenle, her hastaya kendi yaşamının akışı içinde fiziksel etkinliğini arttırabileceği yöntemleri anlatabilmek gereklidir. Örneğin, işine arabasıyla giden birisinin, daha uzaktaki bir otoparka aracını park edip yürümesi mümkündür. Örneğin, iş yerinde asansörü kullanmak yerine merdivenle çıkan birisi, fiziksel etkinliğini bu sayede arttırabilir. Fiziksel etkinliği hangi saatte yapmanın daha uygun olduğu genellikle sorulur. Sabah saatlerinde adrenerjik aktivite daha yoğun ve kardiyovasküler olay riski daha fazladır. Bu gerekçeyle, akşam üzeri egzersiz yapılması önerilmekle birlikte, esas olan kişinin yaşamına en uygun saatte spor yapmasıdır. Aksi durumda, fiziksel etkinliğin sürdürülmesi çok zor olacaktır.

Orta düzeyde fiziksel etkinlik örnekleri

Sportif etkinlikler

Etkinlik süre ve şiddeti

Ev/iş ortamı etkinlikleri

Düz yolda yürümek (3 km/30 dk)

UZUNSÜREN/AZYORAN

 

KISASÜREN/ÇOKYORAN

Araba yıkamak (45-60 dk)

Doğa yürüyüşü yapmak(20-30 dk)

Camları, yerleri silmek (45-60 dk)

Tempolu yüzmek (20 dk)

Bahçeişleriyapmak(30-45dk)

Hızlı bisiklete binmek (20 dk)

Dans etmek (20 dk)

İp atlamak (15 dk)

Hafif yükleri taşımak (

Basketbol, futbol gibi yarışmalı sporlar (15-20 dk)

Merdiven çıkmak (15 dk)

Koşmak (2 km/15 dk)

Kar küremek (15 dk)

NHLBI Obesity Education Initiative. fte Practical Guide Identification, Evaluation and Treatment of Overweight and Obesity in Adults. NIH Publication Number 00-4084, 2000.’den modifiye edilmiştir.

Kaynaklar

1. Katzel LI, Bleecker ER, Colman EG, Rogus EM, Sorkin JD, Goldberg AP. Effects of weight loss vs aerobic exercise training on risk factors for coronary disease in healthy, obese, middle-aged and older men: a randomized controlled trial. JAMA 1995;274:1915-21.
2. Kay SJ, Fiatarone Singh MA: fte influence of physical activity on abdominal fat: a systematic review of the literature. Obes Rev 2006;7:183–200.
3. Ross R, Janssen I, Dawson J, et al. Exercise-induced reduction in obesity and insulin resistance in women: a randomized controlled trial. Obes Res 2004;12:789–98.
4. Jakicic JM: Exercise in the treatment of obesity. Endocrinol Metab Clin North Am 2003;32:967–80.
5. Fogelholm M, Kukkonen-Harjula K. Does physical activity prevent weight gain? A systematic review. Obes Rev 2000;1:95-111.
6. Pate RR, Pratt M, Blair SN, et al. Physical activity and public health. A recommendation from the Centers for Disease Control and Prevention and the American College of Sports Medicine. JAMA 1995;273:402-407.
7. Morris CJ, Yang JN, Scheer FA. fte impact of the circadian timing system on cardiovascular and metabolic function. Prog Brain Res 2012;199:337-58.

SOSYAL VE PSİKOLOJİK DESTEK, DAVRANIŞ TEDAVİSİ

Obez hastaların özgeçmişleri, başarısız diyet ve egzersiz girişimleri, verilen ama yeniden alınan kilolar, hayal kırıklıkları, okul ve iş hayatında ve sosyal yaşamlarında maruz kaldıkları ayırımcılık öyküleri ile doludur. Bütün bunlar yüzünden ağır bir psikolojik travma yaşamış veya halen yaşamakta olan bir obez hastanın, yeni bir kilo kontrolü programına dahil olabilmesi için, bu programa inanması ve kendisini hazır hissetmesi çok önemlidir. Hastaları yargılamak ve onlarda suçluluk hissi uyandırmak, obezite tedavisinde başarı sağlamaz. Kalıcı ve etkili bir kilo kontrolü sağlayabilmenin birinci koşulu, hastada başarabileceği duygusunu uyandırıp motivasyonunu sağlamaktır. Bunun için, hem hastanın başvurduğu sağlık kuruluşunun hem de yakın çevresinin desteği çok önemlidir.

Obez bir hastaya destek olabilmek için, geçmişteki başarı ve başarısızlık öykülerini iyi öğrenmek, sorunların kaynağını tespit etmek, yeme davranışlarını etkileyen faktörleri belirlemek ve daha sonra tüm bu sorunları giderebilecek yöntemleri ortaya koymak gerekir. Başarısızlıkların en sık görülen nedenleri arasında, gerçekçi olmayan hedefler belirlemiş olmak, yanlış tutum ve davranışlarının farkında olmamak sayılabilir. Obezite tedavisinde, hekim ve hasta birlikte, tutarlı, ulaşılabilir hedefler belirlemeli ve bu hedeflere ulaşılıp ulaşılmadığı periyodik olarak denetlenmelidir. Bu denetleme, sadece tedavi ekibi tarafından da olmamalıdır. Esasen hastanın kendisi, günlük olarak egzersiz, beslenme programı ve kilosunu takip etmeli ve kaydetmelidir. Kişisel olarak ağırlık değişimlerinin kaydını tutanların kayıt tutmayanlara göre anlamlı olarak daha fazla kilo verdiği gösterilmiştir. Kılavuzun ekinde, bir hastanın ağırlık değişimi ve egzersiz süresini kaydedebileceği örnek bir form görülmektedir. Böyle bir formu, evin içinde görülebilir bir biçimde asıp (örn; buzdolabının üzerine) her gün kayıt tutmak, motivasyonu arttırmada önemli bir rol oynar.

Obezite tedavisinin başarısını belirleyen en önemli faktörlerden birisi, sık kontrol, etkili ve uzun süreli sosyal destektir. Hastaların polikliniğe her başvurularında kilolarının ölçülmesi, bir önceki başvurularına göre değişimlerin tespit edilmesi, bu süre içindeki egzersiz yoğunluklarının, beslenme alışkanlıklarının sorgulanması ve not alınması hastanın etkili takibini sağlar. Kılavuzun ekinde, örnek bir poliklinik takip formu yer almaktadır. Hastanın bu süreçte yalnız olmadığını hissetmesi, kendisini bir takımın parçası gibi görebilmesi önemlidir. Obezite merkezlerinde tedavi gruplarının oluşturulması ve periyodik olarak toplantıların yapılması, obezite hastalarının bir araya gelmelerini, birbirlerini motive etmelerini sağlayabilir. Bu oturumlar, genellikle bir terapistin yönetiminde, haftada 1-2 saatlik oturumlar halinde, 10-15 kişilik gruplarla uygulanabilir.

Obezitenin, çoğu zaman ailesel bir hastalık olduğu ve yaşam biçimini değiştirmeden kontrol edilmeyeceği bilinmelidir. Bu nedenle, sadece obezite hastasını değil, aynı zamanda onun sosyal çevresini de düzenleyecek önlemler alınmalıdır. Örneğin, annesi ve diğer kardeşlerinde kilo fazlalığı bulunan ve ailesiyle birlikte yaşayan bir obez hastayı tedavi edebilmek için, o ailenin beslenme ve yaşam alışkanlıklarını düzeltmek gerekir. Aksi durumda, hastanın kendi başına alacağı yol kısıtlı olacak ve bir süre sonra içine yaşadığı çevreye uyum sağlayıp, eski beslenme alışkanlıklarına geri dönecektir.

Başarıyı belirleyen önemli faktörlerden birisi, stimulus kontrolüdür. Çevresel uyaranların yeme davranışına etkisi iyi bilinir. Bu nedenle, yeme davranışını tetikleyen her türlü görsel uyaranı ortadan kaldırmak, kilo kontrolünde önem taşır. Daha fazla çiğ meyve ve sebze tüketecek biçimde alışveriş yapmak, yoğun kalori içeren gıdaları satın almamak, bu stratejilerin başında gelir. Ayrıca, ev yaşamında da bazı değişiklikleri yapmak ve bu değişikliklerin kalıcılığını sağlamak için, bazı kurallara ailece uymak gerekir. Bunlar içinde; yemek yenilen tabakları küçültmek, yemek yenilen ortamda televizyon bulunmamasını sağlamak, sayılabilir. Böylece, yemek yemenin, farkında olunmadan yapılan bir eylem gibi algılanması engellenir. Yeme davranışının kendisi merkeze konduğu için, kişiler yemeğe odaklanmak durumunda kalırlar.

Sonuç olarak, obezite tedavisi için bilinmesi gereken en önemli nokta, yaşamın doğal akışına uygun olmayan hiç bir beslenme biçimi ve fiziksel aktivite değişikliğinin kalıcı olamayacağıdır. Obez hastaların kilolarında kalıcı değişiklikler yapabilmek için, onların yaşamlarını kalıcı olarak değiştirebilecek stratejileri bulmak ve uygulamak gereklidir.

Kaynaklar

1. Polivy J, Herman CP. If at first you don’t succeed. False hopes of self-change. Am Psychol 2002;57:677-89.
2. Wing RR, Phelan S. Long-term weight loss maintenance. Am J Clin Nutr 2005;82:222S-25S.
3. Bandura, A, Simon, KM. fte role of proximal intentions in self-regulation of refractory behavior. Cognit fter Res 1977;1:177-93.
4. Wansink B, Cheney MM. Super bowls: serving bowl size and food consumption. JAMA 2005;293:1727-28.
5. Avenell A, Broom J, Brown TJ, et al. Systematic review of the long-term effects and economic consequences of treatments for obesity and implications for health improvement. Health Technol Assess 2004;8:iii-iv,1-182.
6. Wing RR. Behavioral approaches to the treatment of obesity. In: Handbook of Obesity: Clinical Applications, 2nd Ed, Bray GA, Bouchard C (Eds), Marcel Dekker, New York 2004, pp. 147-62.
7. Wadden TA, Berkowitz RI, Womble LG, et al. Randomized trial of lifestyle modification and pharmacotherapy for obesity. N Engl J Med 2005;353:2111-20.

OBEZİTENİN FARMAKOLOJİK TEDAVİSİ

İdeal bir obezite ilacında bulunması gereken özellilkler

  • Vücut ağırlığının azaltılmasına yönelik pek çok girişim bulunmasına rağmen kilo kaybı sağlamanın ve kaybedilen kiloyu korumanın zorluğu; hem hekimlerin hem de hastaların farmakoterapiye büyük ilgi duymasına yol açmış ve obezitenin ilaçla tedavisi, önemli bir sağlık konusu haline gelmiştir. İdeal bir obezite ilacı:
  • Dozla ilişkili kilo kaybı sağlamalı,
  • Ulaşılan hedef kilonun devamlılığını sağlamalı,
  • Uzun süreli kullanımında da güvenilir olmalı,
  • Tolerans geliştirmemeli,
  • Kötü kullanım ya da bağımlık yapmamalıdır,

Ne yazık ki, günümüzde bu özelliklerin tümünü birden karşılayan herhangi bir ilaç bulunmamaktadır. Genetik alt yapısı tamamen ortadan kaldırılamamakla birlikte, son yıllarda obezite, tedavi edilebilir, kronik bir hastalık olarak kabul görmeye başlamıştır. Yaşam tarzı değişimi ile birlikte, tedavinin yaşam boyu süreceği ve kısa süreli ilaç tedavisinden ziyade yaşam boyu ilaç kullanılması gerekeceği hastaya söylenmelidir.

Obezitede farmakolojik tedavi endikasyonları
BKİ ≥30 kg/m2 olup, diyet, egzersiz ve davranış değişikliği uygulamaları denendiği halde kilo kontrolü sağlanmayan olgular.
BKİ 27-29,9 kg/m2 düzeyinde olup, komorbiditeleri (Tip 2 Diyabet, koroner arter hastalığı, serebrovasküler hastalık, hipertansiyon, dislipidemi) olan hastalar.
BKİ 25-29,9 kg/m2 arasında olup, bel çevresi; erkeklerde 102 cm, kadınlarda 88 cm veya üzerinde olan kişiler.

Bu anlamda, obezite, metabolik kontrolü sağlamak için kronik ilaç tedavisinin kabul edilen tedavi modalitesi olduğu ve tam bir şifanın beklenmediği diyabet ve hipertansiyona benzetilmektedir. Obezite ilaçları, kilo-kaybı programlarında asla birincil olmayıp, hemen her zaman tamamlayıcıdır. Bunlar, hiçbir koşul altında tek başına tedavi aracı olarak kullanılmamalıdır; çünkü güçleri ve etkinlikleri oldukça düşüktür.

Obezite tedavisinde kullanılan ilaçlar

Obezite tedavisinde kullanılan ana ilaç grupları; besin alımını azaltan santral etkili ilaçlar, periferik olarak gıda emilimi bozan ilaçlar ve enerji harcanmasını arttıran ilaçlar olarak gruplandırılabilir. Geçmişte kullanılan, ancak artık günümüzde kullanılmayan ilaçlar arasında, amfetamin, metamfetamin ve fenmetrazin sayılabilir. Yine, tiroid hormonları, dinitrofenol ve gökkuşağı hapı (dijital ve diüretik karışımı), aminoreks ve kollajen bazlı VLDL içeren ajanlar; önemli yan etkilere yol açtıkları ve ani ölüm vakaları bildirildiği için, günümüzde kullanılmamaktadır. D-fenfluramin de, kardiyak valvulopati ve primer pulmoner hipertansiyon nedeniyle piyasadan çekilmiştir. Bunlardan başka; fluoksetin, fenfluramin, fentermin, dietilpropiyon, fendimetrazin, benzfetamin, mazindol, fenilpropanolamin ve metilfenidat, çoğunlukla kullanılmayan ilaçlardandır. Buna karşılık, efedrin ve kafein ise, obezite tedavisinde ikinci sıra ilaçlardır. Selektif serotonin reseptör reuptake inhibitörleri (SSRI), ABD Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) onayları olmasa da, obezite tedavisinde kullanılmaktadır. Bupropiyon ve venlafaksinin de, obezite tedavisinde kullanımları için FDA onayı bulunmamaktadır.

Obezite tedavisinde kullanılan ilaçların aşağıdaki gibi sınıflandırılması mümkündür:

1. Yağ emilimini azaltan ilaçlar

Orlistat: Gastrointestinal lipazı bağlayarak, alınan yağın ince barsakta hidrolizini engeller ve emilimini parsiyel olarak önler. Alınan yağların yaklaşık olarak üçte birinin emilimini etkin bir biçimde engeller. Orlistat, iki yıldan uzun süreli kullanıldığı kontrollü, randomize klinik çalışmalarda, plaseboya göre anlamlı olarak daha fazla kilo kaybı sağlamıştır. Aşırı steatoreden kaçınmak için, yağ alımının azaltılması tedavi etkinliğinin artmasına yardımcı olur. Günlük alınan yağ miktarı 100 gramı ya da total kalorinin %35’ini aşmamalıdır. Yağda eriyen (A, D, E ve K) vitamin düzeyleri, normal aralıkta kalsa bile, düşmektedir. Yağda eriyen vitaminlerin optimal düzeylerde devamlılığının sağlanması için multivitamin preparatları kullanılmalıdır. Kolesterol ve trigliserid düzeyleri yalnızca kilo kaybı ile beklenenden daha fazlar düşer ki bu durum yağ emiliminin inhibisyonu ile ilişkilidir. İlaç, yağ alındığı zaman salınan pankreatik lipazın etkisini önlediği için, yemeğin başlangıcında alınması gerekir (120 mg günde 3 kez). Eğer yemek öncesi alımı unutulursa, en geç bir saat içinde alınabilir. Orlistatın yan etkileri arasında; aşırı gaz çıkarma, fekal sıkıştırma, fekal inkontinens, yağlı lekelenme ve artmış defekasyon sıklığı bulunur. Bu etkiler, genellikle dayanılmaz derecede olmayıp, zamanla düzelme eğilimindedir ve yağ alımı azaltılırsa daha az olmaktadır. Kronik malabsorpsiyonda ve kolestatik hastalıklarda kullanılması kontrendikedir.

Obezitede farmakolojik tedavinin kontrendike olduğu durumlar
Etken maddelere karşı aşırı duyarlılık
Gebelik ve laktasyon dönemleri
Pediyatrik olgular: Uzun süreli güvenlik verileri yoktur ancak, uyku apnesi, intrakraniyal basınç artışı gibi ciddi komorbiditelerin olduğu çocuklarda, deneyimli merkezlerce uygulanabilir.

2. Sempatomimetik ilaçlar

Sibutramin: Sibutramin, merkezi sinir sisteminde, nöral sinapslarda hem norepinefrin ve hem de serotonin geri alım inhibitörüdür. Geri alımın inhibisyonu, söz konusu nörotransmitterlerin nöral sinapsta toplam kalış sürelerini uzatır, sinapstaki konsantrasyonlarını arttırır ve nörotransmisyonlarını güçlendirir. Sibutramin ile sağlanan uzun süreli kilo kaybı, plasebodan anlamlı olarak daha fazladır. Ancak, olumsuz kardiyovasküler etkileri nedeniyle, 2010 yılında Avrupa İlaç Ajansı (EMA) tarafından Avrupa’da kullanımdan kaldırılmış ve aynı yıl içinde ABD’de de kullanımı büyük ölçüde kısıtlanmıştır.

Fentermin: Fentermin, adrenerjik ya da serotoninerjik transmisyonu veya her ikisini etkileyerek merkezi sinir sistemi üzerinde etki eden bir ilaçtır. Randomize klinik çalışmalarda anlamlı kilo kaybı sağladığı gösterilmiş olmakla birlikte, uzun süreli kullanımına ait etkinlik ve emniyet verileri eksiktir. Uykusuzluk, sinirlilik, çarpıntı, hipertansiyon, baş ağrısı gibi yan etkileri sık görülür. Pulmoner hipertansiyon, kapak hastalıkları, hipertansiyon, hipertiroidi, alkol ve ilaç bağımlılığı öyküsü olanlarda kullanılmaz. FDA tarafından, yalnızca 12 haftadan daha kısa süreli kullanımı için onay verilmiştir. Eğer ilaç uzun süreli kullanılacaksa, hekimin, hastadan imzalı, bilgilendirilmiş “olur” formu alması akıllıca olacaktır.

3. Antidepresanlar

Selektif serotonin geri alım inhibitörleri: Fluoksetin ve sertralin, depresyon tedavisi için onaylanmış iki SSRI’dır. Bunların depresyonda kullanımındaki etkinliğinin kilo ile bağlantılı olduğu düşünülmektedir. Kilo kaybının, iştah azalması ve gıda tüketimini bastırmaya sekonder olduğu düşünülmektedir, ancak kilo kaybına neden olduğu gösterilen fluoksetin dozu (60 mg/gün) depresyon için kullanılan dozun üç katıdır. Sertralinin kilonun korunmasındaki etkisinin değerlendirildiği 53 kadını kapsayan bir çalışmada ise, plasebo ile fark bulunamamıştır. Geniş bilgi olmamasına rağmen, fluoksetin ve sertralin, depresyonlu obez hastalarda tercih edilebilecek ilaç seçenekleri olarak kabul edilmektedir.

Bupropiyon: Bupropiyon, depresyon ve sigara bırakan kişilerde kilo alımının önlenmesi için onay almıştır. Zayıf bir serotonin, norepinefrin ve dopamin geri alım inhibitörüdür ve yapısal olarak dietilpropiyona benzer. Randomize kontrollü çalışmalarda, plaseboya göre daha fazla kilo kaybı sağladığı gösterilmiştir. İnsomnia ve ağız kuruluğu, sık bildirilen yan etkileridir. Bupropiyon, epileptik hastalarda kontrendikedir. Etkinliğini gösteren geniş çaplı çalışmalar bulunmadığı için, bupropiyonun obezite tedavisinde kullanılması için FDA onayı yoktur.

4. Antiepileptikler

Topiramat: Yeni bir antiepileptik ajandır. Nöbet ve migren baş ağrısı için onay almıştır; ancak, çok sayıda epilepsi çalışmasında, besin alımında azalma ve kilo kaybı olduğu da gözlenmiştir. İştah baskılanması üzerine olan etki mekanizması tam olarak anlaşılamamakla birlikte; kilo kaybında GABA yolağı modülasyonunun potansiyel bir mediyatör rolü olduğu düşünülmektedir. Obezite tedavisinde etkinliğini değerlendiren çok sayıda çalışma gerçekleştirilmiştir. Altı kontrollü çalışmanın değerlendirildiği bir metaa-nalizde, 192 mg/gün dozundaki topiramatın, 6 aylık sürede plasebo ile karşılaştırıldığında, başlangıca göre %6 kilo kaybı sağladığı gösterilmiştir. Ayrıca, topiramatın, tıkınırcasına yeme gibi yeme bozukluklarında da yararı olduğu gösterilmiştir. Parestezi, somnolans, dikkat azalması ve tad alma duyusunda değişiklik, B12 vitamini seviyesini azaltması, sık görülen yan etkileridir.

Zonisamid: Serotonerjik ve dopaminerjik özellikleri olan bir antiepileptiktir. Onaltı haftalık çift kör, plasebo kontrollü bir çalışmada, hipokalorik diyet ve 100-600 mg/gün zonisamid alan hastalarda (n=60) plaseboya göre %6 daha fazla kilo kaybı sağladığı bildirilmiştir. En yaygın yan etkileri; somnolans, anoreksi, baş dönmesi, baş ağrısı ve irritabilitedir.

5. Antidiyabetikler

Metformin: Diyabetli hastalarda metformin kullanımı, sulfonilüre ve insüline göre daha belirgin kilo kaybına yol açmaktadır. Obezite ve metabolik sendromu olan hastalarda metforminin plaseboya göre anlamlı olarak daha fazla kilo kaybı yaptığı gösterilmiştir. Ancak, metforminin kilo verdirici etkisi klinik olarak anlamlı değildir. Bu nedenle, metformini bir antiobezite ilacı olarak kabul etmemek gerekir. Yine de, obez ya da fazla kilolu prediyabetli olgularda ve PKOS’lu kadınlarda metforminin tercih edilmesi, diyabet gelişimini önlemek açısından yararlı olacaktır. Gastrointestinal yan etkileri nedeniyle, metformine intolerans görülebilir.

Eksenatid: Kısa etkili bir GLP-1 reseptör analoğu olarak, günde iki kez kullanılmak üzere geliştirilmiştir. Son yıllarda, haftada bir kullanılabilen uzun etkili formu (eksenatid LAR) da kullanıma girmiştir. Bu ilaç, glukoz bağımlı insülin uyarısını arttırırken, glukagon sekresyonunu baskılar, mide boşalmasının yavaşlatır. Ayrıca, iştah merkezini baskılayıp besin alımını azaltarak, kilo kaybına katkıda bulunur. Oral antidiyabetiklerle kontrol altına alınamayan obez diyabet olgularında başlanan eksenatid, doza bağlı olarak anlamlı kilo kaybı sağlamıştır. Bulantı en yaygın yan etkisidir.

Liraglutid: Günde bir defa uygulanan, uzun etkili bir GLP-1 analoğudur. Liraglutid kullanan diyabet olgularında anlamlı olarak kilo kaybı gözlenmektedir. Ancak, nondiyabetik olgularda da liraglutid kullanımının anlamlı kilo kaybına neden olduğu gösterilmiştir. Liraglutidin farklı dozlarının plasebo ve orlistat tedavisi ile karşılaştırıldığı bir çalışmada, 2,4 mg/gün ve 3 mg/ gün liraglutid kullanan olguların, günde 3 defa 120 mg orlistat kullananlara göre daha fazla kilo verdikleri tespit edilmiştir.

Pramlintid: Pankreas beta hücrelerinden besin alımına yanıt olarak salgılanan bir peptid olan amilinin sentetik analoğudur. Amilin, öğün sonrası glukoz düzenlenmesinde insülinin rolünü tamamlar, öğün sonrası glukagonu baskılar, mide boşalmasını yavaşlatır ve besin alımını azaltır. Çift kör, plasebo kontrollü, çok merkezli bir çalışmada, insüline ek olarak pramlintid kullanan tip 1 diyabetli hastalarda plaseboya göre anlamlı kilo kaybı oluşmuştur. Bulantı en yaygın yan etkidir.

6. Kombinasyon tedavileri

Topiramat-Fentermin: Fentermin ile topiramat’ın kombinasyonu, Temmuz 2012’de obezite tedavisi için FDA onayı almış ve ‘Qsymia’ ticari adıyla kullanıma sunulmuştur. Her iki ajan farklı mekanizmalar aracılığıyla kilo azalmasını sağlamaktadır. Önemli yan etkileri arasında çarpıntı, konsantrasyon bozukluğu, uykusuzluk ve paresteziler sayılabilir. Hipertiroidisi olanlarda, monoamin oksidaz inhibitörleri kullananlarda ve glokomlu hastalarda kullanımı kontrendikedir.

Bupropiyon SR-Naltrekson SR: Bu kombinasyon, klinik çalışmalarda faz 2 aşamasını tamamlamıştır. Bupropiyon, kilo kaybının başlamasına yardım ederken Naltrekson opioid reseptörleri bloke ederek kilo kaybının devamlılığını sağlamaktadır. Bupropiyon SR-Naltrekson SR kombinasyonu kullanan obez bireylerin yaklaşık %25-33’ünde yaklaşık %10 kilo kaybı olduğu gösterilmiştir. FDA, ‘Contrave’ adıyla piyasaya sunulması planlanan bu ilacı, kardiyovasküler güvenlik verilerini yeterli bulmadığı için onaylamamıştır.

Bupropiyon-Zonisamid: Obezite tedavisinde kullanımına ait faz 2 ve faz 3 çalışmaları sürmektedir. Plaseboya göre daha belirgin kilo kaybına neden olmaktadır.

7. Bitkisel preparatlar ve diyet destek ürünleri

Bazı bitkisel ürünler, akla yatkın etki mekanizmalarına sahip aktif içerikler bulundursalar da, çok azı etkinlik ve güvenilirlik için uzun dönemde denenmiştir. Bu preparatların herhangi birisinin önerilmesi için kanıta dayalı veriler yetersizdir.

8. Selektif serotonin reseptör agonistleri (5-HTIBR ve 5-HT2CR selektif agonistleri)

Serotoninerjik yolağın iştah baskılanmasındaki rolü çok iyi bilinmektedir. D-fenfluramin gibi potent serotoninerjik ajanların nonselektif olarak 5-hidroksi triptamin (5-HT) reseptörlerini uyarması nedeniyle kalp kapak hastalığı gibi sorunlara yol açması, bu ilaçların terapötik olarak kullanılmasını sınırlamıştır.

Lorcaserin: Serotonin 2C reseptörünün selektif agonistidir. Hipotalamusta 5-HT2CR’nin uyarılması, pro-opiyomelanokortin üretimini uyarır ve tokluk hissini arttırarak kilo kaybına yol açar. Kilo kaybının yanı sıra, kardiyak ve metabolik risk faktörlerinde de anlamlı düzelmeye yol açtığı gösterilmiştir. FDA, Haziran 2012’de BKİ≥30 kg/m2 olan yetişkinlerde; ayrıca, hipertansiyon, Tip 2 Diyabet ya da kolesterol yüksekliği gibi obezite ile ilişkili en az bir sağlık sorunu olan ve BKİ >27 kg/m2 olan yetişkinlerde kullanımına onay vermiştir. Lorcaserinin en sık görülen yan etkileri, baş ağrısı, üst solunum yolu infeksiyonları, bulantı, yorgunluk hissi ve diyare olup, serotoninerjik diğer ilaçlarla birlikte kullanılmaması gerekir.

Obezite tedavisinde deneysel aşamadaki moleküller

Ghrelin: Ghrelin, gastrointestinal kanaldan salgılanan bir hormondur. Özellikle enerji yetersizliği ve yoksunluk durumunda salgılanır. Ghrelinin merkezi sinir sisteminde doğrudan potansiyel etkili olduğu ve besin alımını düzenlediği düşünülmektedir. İştahın uyarılması, enerji tüketiminin azaltılması ve beslenmenin yağdan zengin olmaya kaydırılması ile, ghrelin kiloyu ve vücut yağ oranını arttırır. İnsanlarda ghrelin inhibisyonu ile potansiyel kilo-kaybettirici ajanlar geliştirilmesine yönelik çalışmalar devam etmektedir.

Leptin: Leptin, yağ dokusundan salgılanan ve hipotalamik iştah merkezinde santral etkili olan peptidlerden birisidir. Leptinin kan-beyin bariyerini geçmesinde bozukluk olması, leptin duyarsızlığına yol açar. İntranazal uygulanması ile, leptin bu sistemi bypass edebilir ve kilo kaybına yol açar. Sentetik leptin reseptör agonistlerinin bu amaçla kullanımları henüz preklinik evrededir. Ağır obezitede leptin rezistansı vardır. Bu hastalarda, çok yüksek dozlarda ekzojen leptin uygulanması bile vücut ağırlığını azaltmada görece yetersiz kalmıştır.

Peptid YY: Peptid YY (PYY), obezite tedavisinde denenen diğer bir iştah baskılayıcı hormondur. Gastrointestinal peptid olan PYY’nin, hipotalamusa etki ederek iştahı baskıladığı ve besin alımını azalttığı normal insanlarda gösterilmiştir.

Oksintomodulin: Oksintomodulin, besin alımına yanıt olarak salgılanan diğer bir gastrointestinal peptiddir ve iştah baskılanmasında rol oynar. Plaseboya göre daha anlamlı olarak kilo kaybı yaptığı gösterilmiştir.

Obezite tedavisinde kullanılan bazı ilaçların özellikleri

İlaç

Etki mekanizması

Yan etkileri

Kontr- endikasyonlar

FDA

onayı

Türkiye’de varlığı

Doz/Kullanım

Ticari adı

Orlistat

Pankreatik lipaz inhibitörü.

Yağ emilimini önler.

Gastrointestinal huzursuzluk, yağda emilen vitaminlerin emiliminde azalma

Kronik malabsorpsiyon Kolestatik hastalıklar

 

 

Var

 

 

Mevcut

120mg kapsülyemeklerle birlikte veya engeçbir saat içinde günde 3 defa

Xenical 120 mg

kap ftincal 120 mg kap Wanabi forte 120mg kap

Fentermin

İştah baskılayıcı.Santral sinir sisteminde noradrenalin salımını arttırır.

Uykusuzluk, sinirlilik, çarpıntı, hipertansiyon, baş ağrısı

Pulmoner hipertansiyon Kalp kapak hastalıkları, Orta/şiddetli hipertansiyon Hipertiroidi alkol, ilaç bağımlılığı öyküsü

Var (Kısa süreli

12 hf )

Yok

Kahvaltıdan önce

15-30 mg

Adipex 15,30,

37,5 mg tb

Suprenza 15,30 mg tb

Dietil- propiyon

Var (Kısa süreli

12 hf )

Yok

Yemeklerden önce 3 defa 25 mg b

Tenuate 25 mg tb Dospan 25 mg tb

Fentermin/ Topiramat

Santral sempatomimetik ve GABAerjik aktivasyon

Çarpıntı, konsantrasyon bozukluğu, uykusuzluk, paresteziler

Hipertiroidi, MAO inhibitörleri ile birlikte kullanım,

Glokom

Var

Yok

Sabah veya tok alınır. Düşükdozile tedaviye başlanır 3,75/23 mg, aşamalı olarak doz arttırılır

Qsymia 3,75/23mg

7,5/46 mg tb 11,25/69 mg tb15/92 mg tb

Lorcaserin

Hipotalamustaki 5-HT2C

serotonin reseptörlerini uyarıp iştah merkezini baskılar.

Baş ağrısı, üst solunum yolu enfeksiyonu, bulantı, yorgunluk hissi,diyare

Seratoninerjik ilaçlarla birlikte alımında dikkatli olunması gerekir.

Var

Yok

Aç veya tok günde 2 defaalınır

Belviq 10 mg tb

Atomoksetin: Güçlü bir santral norepinefrin geri alım inhibitörü olan atomoksetin, günümüzde dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğunun tedavisi için kullanılmaktadır. Yapılan çalışmalarda plaseboya göre daha anlamlı kilo kaybettirici etkisi olduğu gösterilmiştir. Çalışmalar devam etmektedir. 

Melanokortin 4 reseptör agonistleri: Melanokortin 3 ve 4 reseptörleri (MC3-R ve MC4-R) kiloyu düzenleme sisteminin kritik komponentleridir. MC4-R hipotalamik sinyal yolağı, yeme davranışlarının kontrolünde majör rol oynar ve leptine yanıtlı endojen antagonist ve agonistler tarafından düzenlenir. MC4-R mutasyonları, insanda monojenik obezitenin en sık rastlanan nedenlerindendir. Bu mutasyonların morbid obezitenin %5-10’undan sorumlu olduğu düşünülmektedir. Obezite tedavisinde kullanılmak üzere, çok sayıda MC-4R agonisti geliştirilmektedir.

Nöropeptid Y: Kronik nöropeptid Y (NPY) uygulanması ile gıda alımı ve vücut ağırlığı artar. Dolayısıyla, NPY sinyal blokajı potansiyel bir anti-obezite stratejisidir. NPY ve beslenme kaynaklı NPY blokajı üzerinde yapılmış araştırmalar çok kısıtlıdır.

Melanin-konsantre edici hormon: Melanin konsantre edici hormon, lateral hipotalamik alanın magnosellüler nöronlarında eksprese edilir. MCH, leptin direncinin azalmasını sağladığı için, diğer bir potansiyel antiobezite ajanı olarak düşünülmektedir.

Silyer nörotrofik faktör: Silyer nörotrofik faktör, gliyal hücrelerden salınan nöroprotektif etkili bir sitokindir. Nörodejeneratif hastalığı olan kişilerde gözlenen %10-15’lik kilo kaybı nedeniyle son zamanlarda bir anti-obezite ilacı olarak da değerlendirilmektedir. Bu katabolik etkilere aracılık eden kesin mekanizma bilinmemektedir; ancak, kaşeksi ya da adale kaybından sorumlu olmadığı bilinmektedir. Kilo kaybına yol açan katabolik etkileri, ilaç uygulaması kesildikten sonra da devam etmektedir.

Kaynaklar

1. Wasan KM, Looije NA. Emerging pharmacological approaches to the treatment of obesity. J Pharm Pharm Sci 2005;8:259-71.
2. Wangsness M. Pharmacological treatment of obesity: past, present, and future. Minn Med 2000;83:21-6.
3. Orzano AJ, Scott JG. Diagnosis and treatment of obesity in adults: an applied evidence-based review. J Am Board Fam Pract 2004;17:359-69.
4. Snow V, Barry P, Fitterman N, Qaseem A, Weiss K. Pharmacologic and surgical management of obesity in primary care: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2005;142:525-31.
5. Fujioka K. Management of obesity as a chronic disease: nonpharmacologic, pharmacologic and surgical options. Obes Res 2002;10(Suppl. 2):116S-123S.
6. Lyznicki JM, Young DC, et a. Obesity: assesment and management in primary care. A Fam Phy 2001;63:2185-96.
7. Goldfield GS, Lorello C, Doucet E. Methylphenidate reduces energy intake and dietary fat intake in adults: a mec- hanism of reduced reinforcing value of food? Am J Clin Nutr 2007;86:308-15.
8. Gadde KM, Xiong GL. Bupropion for weight reduction. Expert Rev Neurother 2007;7:17-24.
9. Rosenstock J, Hollander P, Gadde KM, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter study to assess the efficacy and safety of topiramate controlled release in the treatment of obese type 2 diabetic patients. Diabetes Care 2007;30:1480-86.
10. Desilets AR, Dhakal-Karki S, Dunican KC. Role of metformin for weight management in patients without type 2 diabetes. Ann Pharmacother 2008;42:817-26.

Bu sitede yer alan tüm yazılı ve görsel materyaller drmuratdeniz.com sitesine ve site sahibine aittir. copyright © 2017 - 2019