Dr. Murat Çağatay Deniz

OBEZİTENİN TANIMI, ÖNEMİ VE EPİDEMİYOLOJİK VERİLER

Giriş

Tarihsel süreç içerisinde, aşırı kilo ve obezite hemen tüm toplumlarda sağlık ve zenginlik belirtisi olarak algılana gelmiştir. İnsanoğlunun tarih boyunca açlık, kıtlık ve yokluklarla mücadele ettiği düşünülürse, böyle bir algının olması doğal görünmektedir. Açlık ve yokluk bugün de bazı toplu luklarda var olsa da, artık beslenme noksanlığı ve enfeksiyon hastalıklarına bağlı sağlık sorunları yerini, çoğu yerde aşırı beslenme ve obezitenin getirdiği sağlık sorunlarına bırakmıştır. Obezite, başlangıçta gelişmiş ülkelerin sorunu olarak kabul edilirken, gelişmekte olan ülkelerde de gelir düzeylerinin artması, batı yaşam tarzının benimsenmesi, enerji alımı artarken enerji harcanma sının azalması ve nihayet kırsaldan kente göç olgusu ile birlikte, kaçınılmaz olmuştur. Sonuçta obezite prevalansı, dünyada Doğu Batı veya zengin yoksul toplum ayırımı gözetmeksizin, giderek artmaktadır. Günümüzde, önlenebilir ölümlerin sigaradan sonra gelen ikinci önemli nedeni obezitedir. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) 1998 Deklarasyonu’nda, modernizasyon ve ekonomik büyümenin, standartlarda artışa yol açarak obeziteyi küresel bir epidemi haline getirdiğini, 2002 yılında ise 21. yüzyılın en önemli sağlık sorunu olarak kalacağını bildirmiştir.

En basit tanımı ile obezite, vücutta aşırı yağ birikimidir. Ortalama vücut ağırlığına sahip erkeklerde vücut yağı %15-20, kadınlarda ise %25-30 arasındadır. Vücut yağ yüzdesini belirlemek kolay olmadığı için obezite, aşırı yağdan daha çok aşırı kilo olarak tanımlanmaktadır. DSÖ, fazla kiloluluk ve obezite tanımını beden kitle indeksine (BKİ = Ağırlık [kg] / Boy [m2]) dayanarak yapmaktadır. Buna göre;

  • Fazla kiloluluk: BKİ = 25,0-29,9 kg/m2 ve
  • Obezite: BKİ ≥30 kg/m2 olarak kabul edilmektedir.

Epidemiyoloji

Obezite, hemen hemen tüm toplumlarda çok yaygın görülen bir sağlık sorunudur ve giderek küresel bir epidemi halini almaktadır. DSÖ belirlemelerine göre; dünya genelinde obezite, 1980 yılından günümüze iki kat artmıştır. Tahminler, 2008 yılında 1,4 milyar erişkinin fazla kilolu, 200 milyon erkek ve 300 milyon kadının ise obez olduğunu ortaya koymuştur. Bu rakamlar prevalans olarak ifade edildiğinde; 2008 yılı itibarı ile dünyada fazla kiloluluk prevalansı %35, obezite prevalansı ise %11 civarındadır.

Gelişmiş toplumların %25’inin obez, %25’inin fazla kilolu, %25’inin de normal kilolu, ancak genetik olarak obeziteye eğilimli olduğu kabul edilmektedir. Bu son grup, sürekli diyet ve egzersiz çabaları ile kilosunu koruyabilen, bunlara dikkat etmediği takdirde kolaylıkla kilo alarak fazla kilolu veya obez sınıfına geçiş gösterebilen bireyleri kapsamaktadır. Bu kişilerde, genetik altyapıya bağlı olarak metabolik mekanizmalar obezlerdekine benzer biçimde çalışmakta ve bu grup için son yıllarda “metabolik obez” tanımı kullanılmaktadır; öte yandan araştırmacılar, kilolu, hatta hafif obez sınıfına giren fakat metabolik açıdan tamamen normal olan bir grup olduğunu, bunlar için de “sağlıklı obez” tanımının kullanılması gerektiğini bildirmektedirler.

ABD’de, etnik gruplar ve yaş gruplarında farklı olmak üzere, 1991 yılından 1999 yılına kadar obezite prevalansı %50-70 oranında artmıştır. Üçüncü Ulusal Sağlık ve Beslenme İncelemesi (NHANES III), ABD’de 20 yaşın üzerindeki genel nüfusun %54,9’unun aşırı kilolu ve %22,5’inin obez olduğunu göstermiştir. ABD’de yeni yapılan tahminler, nüfusun %30’unun obez olduğunu ve 2030 yılında pek çok eyalette obezite sıklığının %50’ye varacağını göstermektedir.

Diğer gelişmiş ülkeler de obezite rakamlarında ABD’yi yakından izlemektedir. İngiltere’de 1980 yılından 1991’e kadar, hem erkeklerde hem de kadınlarda fazla kiloluluk prevalansı yaklaşık
%25, obezite prevalansı ise yaklaşık %100 artmıştır; Hollanda’da ise 1976-1997 yılları arasında obezite prevalansı, 37-43 yaş arası erkeklerde %4,9’dan %8,5’e, kadınlarda ise %6,2’den %9,3’e çıkmıştır.

Avrupa’nın karşılaştırmalı verileri, prevalans oranlarının en düşük değerler gösterdiği İsveç’te, erkeklerde ve kadınlarda sırasıyla %7 ve %9, en yüksek değerler gösteren Litvanya’da ise erkeklerde ve kadınlarda sırasıyla %22 ve %45 aralığında olduğunu göstermektedir. Avrupa’daki ortalamalar, erkeklerde ve kadınlarda sırasıyla yaklaşık %15 ve %20’dir.

Türkiye’de obezite prevalansının gelişmiş batı ülkelerinden aşağı kalmadığı, hatta son yapılan çalışmalarda Ortadoğu rakamlarına yaklaştığı anlaşılmaktadır. Türk erişkin toplumunda obezite prevalansı, özellikle kadınlarda %30 gibi kritik yüksek oranlara ulaşmıştır.

1997-98 yıllarında 540 merkezde gerçekleştirilen, 20 yaş ve üzeri 24788 kişinin incelendiği TURDEP-I çalışması, kadınlarda %32,9, erkeklerde %13,2, genelde ise %22,3 düzeylerinde obezite prevalansı olduğunu bildirmiştir. Yaş dağılımı incelendiğinde, obezite sıklığının 30’lu yaşlarda arttığı, 45-65 yaşları arasında pik yaptığı görülmüştür. Obezite prevalansı, kentsel alanda
%23,8 iken kırsal alanda %19,6 olarak tespit edilmiştir. Ülke geneli değerlendirildiğinde, Doğu ve Güneydoğu Anadolu bölgelerinde daha az obeziteye rastlanmıştır.

Yaklaşık 25.000 kişinin tarandığı TOHTA araştırmasında, obezite (BKİ ≥30 kg/m2) prevalansı kadınlarda %36, erkeklerde %21,5 ve genel toplumda ise %25 olarak tespit edilmiştir. TEKHARF çalışmasında ise, 1990’dan 2000 yılına ülkemizde obezite prevalansının kadınlarda
%36, erkeklerde %75 oranında arttığı, 2000 yılında obezite prevalansının erişkin kadınlarda
%43, erkeklerde ise %21,1 olduğu bildirilmiştir. 2000-2010 yılları arasında yapılan bölgesel (Trabzon, Afyonkarahisar, Bursa, Tokat, Adana, Sivas vb.) çalışmalarda da, Türkiye’de obezite prevalansının çok hızlı bir şekilde arttığı gösterilmiştir.

TURDEP-I çalışmasından 12 yıl sonra, aynı merkezlerde 26.500 erişkinin katılımı ile yapılan TURDEP-II çalışmasında, kadınlarımızda ham obezite sıklığı %44, erkeklerde %27 ve genel toplumda ise %35 bulunmuştur. Bu çalışmanın sonuçları, TURDEP-I popülasyonunun yaş grubu ve cinsiyet dağılımlarına göre düzenlendiğinde, Türk erişkin toplumunda standardize obezite prevalansının %40 artarak, 1998’de %22,3’ten 2010’da %31,2’ye ulaştığı bulunmuştur. Buna

 TURDEP-I’den TURDEP-II’ye yaş grubu ve cinsiyete göre obezitenin değişimi.

 Erişkin yaştaki Türk toplumunda BKİ değişimi.

göre, son 12 yılda kadınlarda obezitenin %34, erkeklerde ise %107 oranında artmış olduğu anlaşılmaktadır. Obezite, hem kadınlarda hem de erkeklerde 20-24 yaş grubundan itibaren 50-54 yaş grubuna kadar sürekli artış göstermekte, bu yaştan sonra ise ileri yaşlara kadar azalma eğilimine girmektedir (Şekil 1.1). Bölgesel obezite sıklığı, Doğu Anadolu’da en düşük, diğer bölgelerde ise birbirine yakındır. Çalışmanın yapıldığı 15 il içinde, obezitenin en düşük oranda görüldüğü il Erzurum’dur. Adana ise %43,5 ile obezitenin en yoğun olduğu şehir olup, bunu Bursa, İstanbul, Samsun, Malatya, Ankara ve Konya izlemektedir. Bu illerin tümünde obezite sıklığı %35’in üzerinde olup, 12 yıl önceki ilk çalışmaya göre ciddi artış göstermiştir.

TURDEP-I’den itibaren geçen 12 yıllık süreçte, erişkin nüfusumuz ortalama olarak 4 yıl yaşlanmıştır. Her iki çalışmanın karşılaştırılması; ortalama olarak kadın ve erkek boyunun 1’er cm artmış olduğunu göstermiş; kadınlarda ortalama kilonun 6 kg, BKİ’nin 1,7 kg/m2, bel çevresinin 6 cm ve kalça çevresinin 3 cm artmış olduğunun saptanmasına karşılık; erkeklerde ortalama kilonun 8 kg, BKİ’nin 2 kg/m2, bel çevresinin 7 cm ve kalça çevresinin 3 cm artmış olduğunu ortaya koymuştur.

Obezite tanısı için kullanılan popülasyonlara özgü bel çevresi değerleri

Bel çevresi (cm)

Toplum/etnik grup

Erkek

Kadın

ABD

102

88

Avrupa

94

80

Güney Asya ve Çin

90

80

Japon

85

90

Türk

100* (≥96**)

90* (≥91**)

Orta ve Güney Amerika

Topluma özgü veriler yoksa Güney Asya kesim noktaları önerilir.

Sahra Afrikası

Topluma özgü veriler yoksa Avrupa kesim noktaları önerilir.

Doğu Akdeniz ve Orta doğu (Arap toplumları)

Topluma özgü veriler yoksa Avrupa kesim noktaları önerilir.


TURDEP-I’den TURDEP-II’ye, Türk toplumunun BKİ dağlımı Şekil 1.2’de gösterilmiştir. Buna göre, 12 yılda toplumda normal kilolu olanların oranı %41’den %26’ya düşmüştür.**TEMD Obezite, Dislipidemi, Hipertansiyon Grubu çalışma sonuçları (Int J Endocrinol. 2013;2013:767202.)
** TURDEP-II çalışması yayınlanmamış verileri.

Bel çevresi ya da bel/kalça oranı (BKO)’nun artmış olduğu obezite tipi, santral (viseral ya da abdominal) obezite olarak adlandırılır. Santral obezite, kalpdamar sağlığı açısından önemli bir risk faktörüdür ve bel çevresinin bu riski daha iyi yansıttığı kabul edilmektedir. DSÖ’ye göre, kadınlarda bel çevresi 88 cm ve üzerinde, ekeklerde ise 102 cm veya üzerindeyse bu, santral obezite varlığını göstermektedir. TURDEP-I’de santral obezite prevalansı; kadınlarda %49, erkeklerde
%17, genelde ise %34 olarak bildirilmiştir. TURDEP-II’de santral obezite sıklığı genel toplumda
%53 olup kadınların yaklaşık olarak 2/3 (%64)’ü, erkeklerin ise 1/3 (%35)’ü santral obezdir.

Uluslararası Diyabet Federasyonu (IDF) 2005 yılında metabolik sendrom (MS)’un tanımını yaparken, daha önce MS’nin komponentlerinden biri olarak kabul edilen santral obeziteyi MS tanısının olmazsa olmazı konumuna çekmiş ve buna ilave olarak santral obezite tanımında popülasyona özgü bel çevresi kesim noktalarının kullanılması gerektiğini bildirmiştir (Tablo 1.1). IDF, bu verileri mevcut olmayan toplumlarda, coğrafi ve yaşam tarzı özellikleri en yakın olan bölgesel rakamların dikkate alınmasını önermektedir. Buna göre, Türk toplumunda Avrupa için belirlenmiş bel çevresi rakamları (kadın için ≥80 cm, erkek için ≥94 cm) kullanılmalıdır. Ancak, Türk toplumunun özelliklerini ve kardiyovasküler risk profilini ne DSO’nun ne de IDF’nin rakamları yansıtmaktadır. Bu amaçla, hem TURDEP-I çalışmasında hem de TURDEP-II çalışmasında, katılımcıların kardiyovasküler risk profiline dayanarak ROC (receiver operator characteristics) eğrileri ile erişkin yaş Türk toplumunda bel çevresi için duyarlılık ve özgüllüğü en iyi olan kesim noktaları araştırılmıştır. Buna göre, TURDEP-I’de (hipertansiyon, diyabet ve makrovasküler hastalık öyküsü ve ilaç kullanım bilgilerine dayanarak) bel çevresi kesim noktası, kadınlarda 91 cm ve erkeklerde ise 93 cm olarak belirlenmiştir. TURDEP-II’de ise (TURDEP-I’deki verilere ilave olarak lipid profili de dikkate alınmıştır) en iyi bel çevresi kesim noktalarının kadınlarda 90,5 cm, erkeklerde ise 95,5 cm olduğu saptanmıştır. TEMD Obezite Lipid ve Hipertansiyon Çalışma Grubu ise, Türk erişkin popülasyonunda santral obezite için kullanılması gereken bel çevresi kesme noktalarını kadınlarda 90 cm, erkeklerde 100 cm olarak tespit etmiştir. Bu çalışmada bildirilen bel çevresi değerlerinin TURDEP-II’de bildirilen değerlerden daha farklı olduğu görülmektedir. Literatürdeki çalışma sonuçları arasında görülen bu farklılıkların temel nedeni, kesme noktalarını hesaplarken değişik yöntemlerin ve farklı kriterlerin kullanılmış olması ve ROC eğrilerinde alınan duyarlılık ve özgüllük noktalarının değişmesidir. Hangi kesme noktasının daha uygun olduğuna karar vermek için, seçilen kriterlere bağlı yapılacak girişimlerin yarar ve maliyet oranlarının hesaplanması uygundur. TEMD Obezite Dislipidemi Hipertansiyon Çalışma Grubu, yukarıdaki çalışmada, Türkiye’deki metabolik sendrom sıklığını da araştırmış ve IDF kriterlerine göre bunun %44 oranında ve kadınlarda erkeklere göre 1,6 kat daha fazla olduğunu belirlemiştir.

En az erişkin obezitesindeki artış kadar önemli bir artış da çocukluk ve adolesan dönemi obezitesinde yaşanmaktadır. Bu dönemdeki obezitenin erişkin dönemdeki obeziteye öncülük ettiği bilindiğinden, koruyucu hekimliğin önemli bir hedefi de çocukluk ve adolesan döneminde kilo almayı engellemek olmalıdır. ABD’de son 30 yılda çocuklarda obezite sıklığı ikiye katlanmıştır. DSÖ’nün 2011 yılı tahmini verilerine göre, dünyada 5 yaşından küçük 40 milyondan fazla çocuğun obez olduğu sanılmaktadır. Ülkemizde ise, özellikle okul çocuklarında yapılan çeşitli çalışmalar, çocuk ve adolesanlarda obezite sıklığının %10’un üzerine çıktığını göstermektedir.

Obezite görülme sıklığının artmasının nedeni

Obezite prevalansında görülen artışın nedenleri; artan teknoloji ile beraber özellikle ulaşım, üretim ve tarım alanlarında kolaylaşan yaşam biçimine bağlı fiziksel aktivitede azalma ve modern yaşamdaki beslenme alışkanlıklarındaki değişimdir. Ayaküstü (fast-food), hızlı yenen sağlıksız besinlerle, karbonhidrattan ve rafine şekerden zengin, bitkisel liflerden fakir, aşırı yağlı beslenme şekli, obeziteye yol açan önemli faktörlerden birisidir. Ayrıca, boş zamanlarımızı kolaylıkla dolduran ileri teknoloji ürünü araçların (cep telefonu, televizyon, bilgisayar, ev sineması vb.) kullanımının yaygınlaşması, obezitenin artmasına önemli ölçüde katkıda bulunmuştur.

Türkiye’de kadınlardaki obezite prevalansının dünya ortalamalarına göre yüksekliği şaşırtıcı değildir. Bu konuda yapılan çalışmalar, Türk kadınlarında; fiziksel aktivite düşüklüğü, yüksek doğum sayısı, uzun laktasyon dönemleri, eşlik eden diyabet ve hipertansiyon, düşük gelir ve düşük eğitim düzeyinin, obezite üzerinde önemli ölçüde etkili olduğunu göstermiştir.

Obeziteye eşlik eden sağlık sorunları

Obezite; kısıtlı sağlık bakım harcamalarını tehdit eden, özellikle Tip 2 Diyabet, kardiyovasküler hastalıklar, kanser ve hipertansiyon sıklığında artışa ve daha pek çok sağlık sorununa yol açan epidemik bir hastalıktır. Obezitede meydana gelen değişiklikler basitçe iki grupta toplanabilir: adipoz doku kitlesindeki artış ve artmış yağ dokusu hücrelerinden patojen ürünlerin (adipokinlerin) salınımındaki artış. Obezite patogenezinin bu şekilde basite indirgenerek sınıflandırılması, obezite komplikasyonlarının da nedene göre basit bir sınıflamasına olanak vermektedir.

a) Temelde yağ dokusu kitlesinin artışına bağlı gelişen sorunlar: Obezitenin kendisinin kişide neden olduğu “sosyal ve psikolojik sorunlar”, artmış parafarengeal yağ depolanmasına bağlı gelişen “obstrüktif uyku apnesi sendromu (OSAS)” ve artmış yağ dokusunun eklemlerde yırtıklara neden olması sonucu gelişen “osteoartritler”dir.

b) Yağ hücrelerinin metabolik ve salgısal işlev değişiklikleri sonucu gelişen sorunlar: Bu komplikasyonlara, genişlemiş yağ hücrelerinden salınan ve yağ dokusundan uzakta etki gösteren ürünler (adipokinler) zemin hazırlar. Bu durumun yaygın ve genel örneği “insülin rezistansı”dır. İnsülin rezistansı, obezitede yağ dokusundan artmış serbest yağ asidi salınımı ve salınan bu yağ asitlerinin karaciğer ve çizgili kasta depolanması ile ilişkilidir. İnsülin rezistansı pankreas beta hücrelerinin işlev kapasitesini aşmaya başlayınca “Tip 2 Diyabet” ortaya çıkar. Yağ dokusundan artmış sitokin salınımı, özellikle de interlökin-6 (IL-6), “düşük dereceli inflamatuvar süreç”i başlatabilir. Artmış plasminojen aktivatör inhibitör-1 salınımı, “tromboza ve prokoagülan durumlara yatkınlık” yaratır. Buna eşlik eden endotel işlev bozukluğu da “kardiyovasküler hastalık” ve “hipertansiyon” için zemin hazırlar. Büyümüş stromal kitleden salınan östrojen, “meme kanseri” için risk oluşturur. Artmış sitokin salınımı diğer kanser gelişimlerinde rol oynayabilir. Artmış yağ dokusunun patojenik faktörleri bir arada olduğunda, beklenen yaşam süresi kısalır.

Tip 2 Diyabet, her iki cinste ve tüm etnik gruplarda obeziteyle paralellik göstermektedir. Tip 2 Diyabet riski, obezitenin derecesi ve süresi ile yakından ilişkilidir. Hemşire Sağlık Çalışması’nda, BKİ arttıkça Tip 2 Diyabet geliştirme riskinin arttığı görülmüştür. Bu çalışmada, BKİ < 22 kg/m2 olanlarda diyabet riski en düşük bulunmuştur. Örneğin, BKİ 35 kg/m2’ye çıktığında, rölatif risk 40 kat artmaktadır. Benzer bir eğilim, Sağlık Çalışanları İzlem Çalışması’nda da görülmüştür. Erkekte en düşük risk, BKİ < 24 kg/m2 olanlarda bulunmuş, BKİ 35 kg/m2’ye çıktığında ise riskin 60,9 kat arttığı görülmüştür.

Obezite ile mücadele stratejileri

Ulusal sağlık politikalarının ana hedefi, sağlıklı bireylerden oluşan sağlıklı bir topluma ulaşmaktır. Sağlıklı topluma ulaşmak için, sektörler arası işbirliğini kuvvetlendiren politikaların geliştirilmesine ihtiyaç vardır. Sağlıklı bir hayat, sadece topluma sunulan sağlık hizmetlerinin kalitesinin yükseltilmesiyle sağlanamaz. Bireylerin de kendi sağlığının farkında olması, hizmetleri talep etmesi ve olumlu yönde davranış değişikliği geliştirmesi gerekir.

Çağımızın en büyük sağlık problemlerinden biri olan obeziteden korunmada, devlete ve bireylere farklı sorumluluklar düşmektedir. Devlet, obezite ile mücadeleye yönelik etkin ve yaygın politikalar geliştirerek, doğru bilgi kaynakları ve çeşitli olanakları sağlayarak toplumu ve bireyleri sağlıklı bir hayat tarzına teşvik etmeli; bireyler ise bu hizmetleri talep etmeli, devletin sağladığı olanaklardan yararlanmalı, kendileri ve çocukları için yeterli ve dengeli beslenme ile düzenli fiziksel aktiviteyi normal yaşam biçimi olarak benimseyecekleri bir hayat tarzını seçmelidir.

Obezite, kalpdamar hastalıkları, hipertansiyon, diyabet, bazı kanser türleri, solunum sistemi hastalıkları, kasiskelet sistemi hastalıkları gibi pek çok sağlık probleminin oluşmasına zemin hazırlamakta, hayat kalitesi ve süresini olumsuz yönde etkilemektedir. Bu sebeple, obezite ile mücadele etmek ülkemizin geleceği için son derece önemlidir.

Obezite kontrol girişimleri, uzun soluklu olarak planlanması gereken; aynı zamanda sağlık, eğitim, ulaşım, pazarlama, iletişim, kentleşme, beslenme ve spor gibi birçok alanı doğrudan ilgilendiren geniş kapsamlı çalışmalardır. Gelişmiş ülkelerin (ABD, İngiltere, Kanada, Almanya, Finlandiya, Avustralya vb.), bu konuda ileriye dönük uygulanmakta olan eylem planları mevcuttur. Ayrıca DSÖ’nün, gelişmekte olan ülkelerde obezite ile mücadeleyi destekleme ve yönlendirme programları mevcuttur.

Ülkemizin ev sahipliğinde 15-17 Kasım 2006 tarihinde yapılan Avrupa Obezite ile Mücadele Bakanlar Toplantısında karar verilerek DSÖ Avrupa Bölgesi Direktörü ve Avrupa ülkeleri Sağlık Bakanları tarafından imzalanan “Avrupa Obezite ile Mücadele Belgesi” bu konuda tüm ülkelere yol gösterici olmuştur. T.C. Sağlık Bakanlığı bu amaçla, sektörler arası bir yaklaşımla “Türkiye Obezite ile Mücadele ve Kontrol Programı”nı oluşturmuş ve 2010 yılında uygulamaya koymuştur. Program; politika, kontrol programı ve 2010-2014 eylem planı ana başlıklarını içermektedir.

Kaynaklar

1. World Health Organization. Obesity: Preventing and Managing the Global Epidemic. Geneva: fte World Health Organization; 2000. Technical Report Series no. 894.
2. Mendez MA, Monteiro CA, Popkin BM. Overweight exceeds underweight among women in most developing countries. Am J Clin Nutr 2005;81:714–21.
3. Silventoinen K, Sans S, Tolonen H, et al. Trends in obesity and energy supply in the WHO MONICA Project. Obesity 2004;28:710-86.
4. T.C. Sağlik Bakanliği Temel Sağlik Hizmetleri Genel Müdürlüğü. Türkiye Obezite ile Mücadele ve Kontrol Programi (2010-2014). Sağlık Bakanlığı Yayınları, No. 773, Kuban Matbaası, Ankara 2010.
5. Satman İ, Dinççağ N, Karşıdağ K, et al. Epidemiology of diabetes and obesity in Turkey. 17th International Diabetes Federation Congress. 5-10 November 2000, Mexico City, Mexico. Diab Res Clin Pract 2000;(Suppl. 1):P474,S14.
6. Satman İ, Yılmaz T, Şengül A, et al. Population-based study of diabetes and risk characteristics in Turkey: results of the Turkish Diabetes Epidemiology Study (TURDEP). Diabetes Care 2002;25:1551-56.
7. Satman İ, Kalaca S, Salman S, et al. Defining a population specific waist circumference in Turkish population. 89th Annual Meeting ENDO 07, June 2-5, 2007, Toronto, Canada.
8. Satman I, Omer B, Tutuncu Y, et al. Twelve-year trends in the prevalence and risk factors of diabetes and prediabetes in Turkish adults. Eur J Epidemiol 2013;28:169-80.
9. Lau DCW, Douketis JD, Morrison KM, Hramiak IM, Sharma AM, Ur E (for the Obesity Canada Practice Guide- lines Expert Panel). 2006 Canadian Clinical Practice Guidelines on the Management and Prevention of Obesity in Adults and Children (Summary). CMAJ 2007;51:S1-S13.
10. Tsigos C, Hainer V, Basdevant A, et al (for the Obesity Management Task Force of the European Association for the Study of Obesity. Management of obesity in adults: European Clinical Practice Guidelines. Obesity Facts 2008;1:106-116.
11. WHO. Obesity and overweight. WHO fact sheet No 311, updated March 2013. www.who.int/mediacentre/facts- heets/fc311/en/ accessed on 3rd May 2013.
12. Gundogan K, Bayram F, Gedik V, et.al. Metabolic syndrome prevalence according to ATP III and IDF criteria and related factors in Turkish adults Arch Med Sci 2013; 9, 2: 243-53.
13. Sonmez A, Bayram F, Barcin C, et. al. Waist circumference cutoff points to predict obesity, metabolic syndrome, and cardiovascular risk in Turkish adults. Int J Endocrinol. 2013;2013:767202.

Bu sitede yer alan tüm yazılı ve görsel materyaller drmuratdeniz.com sitesine ve site sahibine aittir. copyright © 2017 - 2019